Factores psicosocio-inmunogenticos en pacientes diabticos con complicaciones vasculares

Rev Cubana Angiol Cir Vasc. 2017;18(1)

ARTCULO DE REVISIN

 

Factores psicosocio-inmunogenticos en pacientes diabticos con complicaciones vasculares

 

Psychological, social and immunogenetic factors observed in diabetic patients with vascular complications

 

 

Miriam Maha Vilas

Instituto Nacional de Angiologa y Ciruga Vascular. La Habana, Cuba.

 

 


RESUMEN

El desarrollo de la medicina, la ciencia y los medios cientficos tcnicos, permiten explicar de manera didctica e integral con un enfoque dialctico-materialista los fenmenos complejos y sus interrelaciones entre sistemas, en diferentes entidades clnicas como la diabetes mellitus, objeto del presente trabajo. Describir la interaccin entre factores psicosocio-inmuno-genticos en pacientes diabticos con complicaciones vasculares, fue el objetivo de nuestro trabajo. Se trabaj con las bases de datos PubMed, MedLine, SciELO, Ebsco y artculos cientficos publicados en revistas cubanas entre 2011-2015. Se revisaron trabajos en espaol, ingls y francs. Se analiz la interrelacin dialctica e indisoluble de la funcin integradora del sistema inmune con los sistemas nervioso y endocrino, la que descansa en las relaciones entre los fenmenos psquicos y orgnicos, y esto solo puede comprenderse completamente cuando se tiene en cuenta la interaccin del hombre con el medio social en que se desenvuelve, as como la relacin de este con la naturaleza, que es en definitiva el centro de su actividad creadora y transformadora y sobre todo el anlisis de las implicaciones prcticas que conlleva para el campo de la clnica y la ciencia. Podemos concluir que el conocimiento de las interacciones entre factores psicosocio-inmuno-genticos en pacientes diabticos tipo 2 con complicaciones vasculares, es imprescindible para comprender la dinmica de los fenmenos bioqumicos, as como entre los tres sistemas integradores: neurolgico, endocrino e inmune que tienen lugar en estos pacientes, lo que posibilita el tratamiento ms adecuado y eficaz y la prevencin de la enfermedad hereditaria en familias portadoras.

Palabras clave: Factores psicolgicos; factores genticos; factores socioeconmicos; diabetes mellitus; inmunosupresin; sistema inmune.


ABSTRACT

The development of medicine, science and technical scientific devices allow explaining didactically and comprehensively, with a dialectical-materialist approach, complex phenomena and their interrelationships in different clinical conditions such as diabetes mellitus The objectives of this paper were to describe the interaction among psychological, social, and immunogenetic factors in diabetic patients with vascular complications and to address how these factors are associated with immunosupression state of type 2 diabetic patients. For this purpose, worked with PubMed, MedLine, SciELO, EBSCO databases and scientific articles published in 2011-2015 journals were consulted. A number of papers in Spanish, English and French languages were reviewed. The dialectic and permanent interrelation of the integrative function of the immune system with the nervous and endocrine systems, which is based on the relationship between psychic and phenomena, was analyzed. All this can only be fully understood when one takes into account man's interaction with the social environment as well as his relationship with nature, which is ultimately the core of their creative and transforming activity and particularly, the analysis of the practical implications for the clinical and scientific fields. The knowledge of the interactions among systems is imperative to understand homeostasis and dynamics of biochemical phenomena that occur in humans, both in the relationship between the biological and the psychic areas, and in the biological and the socio environmental areas, thus allowing scientific advances in this field for the development of more effective therapeutic and prevention methods.

Keywords: Psychological factors; genetic factors; socioeconomic factors; diabetes mellitus; immunosuppresion; immune system.


 

 

INTRODUCCIN

En Cuba, los campos de la salud, la ciencia y la docencia mdica, han estado indisolublemente enlazados, en primer lugar a los contextos histricos, socioeconmicos, culturales, polticos y geogrficos en que se desarrollan y en segundo lugar, a acontecimientos representados por rupturas significativas. Despus el 1959 se produjo una transformacin radical en el sistema sociopoltico cubano que, unido a otros grandes cambios en el mbito mundial provocaron considerables cambios en los campos antes mencionados.

La introduccin al estudio de nuevos factores, como los psicosociales y genticos, en la interpretacin etiolgica de las enfermedades orgnicas permiti establecer una concepcin ms integral de la medicina, as como tambin, permiti analizar la interrelacin dialctica de sistemas funcionales de integracin en el ser humano tanto en la salud como en la enfermedad.

El diagnstico de una enfermedad crnica usualmente tiene implicaciones psicolgicas y sociales complejas. El papel de los diferentes factores determinantes asociados a la aparicin o agudizacin de entidades clnicas como la diabetes mellitus (DM) es motivo de investigaciones cientficas en el mbito mundial.1-3

En la mayora de los casos, la poblacin diabtica posee creencias que subestiman la diabetes y sus complicaciones a largo plazo, lo cual aparece relacionado con el desconocimiento de las formas en que se expresa la enfermedad, lo que conduce a la subvaloracin de los cuidados de la salud, sobretodo en su control metablico.4,5

La DM es una entidad clnica compleja con un fuerte componente gentico, cuya expresin est influenciada por factores ambientales, sociales, culturales y econmicos.(1,3,6) Est caracterizada, entre otros aspectos, por una inflamacin crnica mediada por la presencia de clulas inmunes competentes activadas. La DM como entidad clnica y las consecuencias que de ella se derivan, adquiere suma importancia para el sistema de salud, dada por su elevada prevalencia, su tendencia creciente, los importantes costos directos e indirectos que produce y las graves consecuencias que pueden comprometer la calidad de vida de esta poblacin.6,7

El comportamiento mundial y regional de la DM en las ltimas dcadas, muestra un carcter epidmico vinculado con la mayor exposicin a factores de riesgo (hbitos nutricionales no saludables, sedentarismo, obesidad) casi siempre relacionados con el estilo de vida de la sociedad contempornea, el aumento de la expectativa de vida, y otros factores epidemiolgicos, demogrficos y genticos.8,9

La DM genera profundos impactos relacionados con las complicaciones a corto (hipoglucemia) y largo plazo (enfermedad cardiovascular, neuropata, nefropata y retinopata), por lo que afecta tanto la duracin como la calidad de la vida; constituye en la actualidad un gran problema de salud, y se ubica como cuarta causa de muerte a nivel mundial,10,11 sin embargo, existen pocos trabajos en la literatura que aborden el estudio de los factores psicosocio-inmunogenticos en pacientes diabticos con complicaciones vasculares.

Adems, el sistema inmune es considerado como un cerebro mvil, en una indisoluble interrelacin con los sistemas endocrino y nervioso mediante un lenguaje comn, basado en caractersticas estructurales y funcionales entre las que se destaca la accin de las interleucinas (IL) como la IL 1.12

Finalmente, es importante comprender que los complejos fenmenos bioqumicos, psquicos, as como sus interacciones, son los elementos que integran el proceso salud-enfermedad y solo puede ser comprendido cuando se tiene en cuenta la relacin del hombre con el medio social y la naturaleza, que en ltima instancia, es el objeto de su actividad creadora y transformadora.

Por todo lo anterior, es objetivo de esta revisin abordar cmo la interaccin dialctica de diferentes factores genticos, psicolgicos y socioeconmicos, se asocian con los estados de inmunosupresin en el paciente diabtico de tipo 2.

 

LA INFORMACIN

La fuente de datos lo constituyeron las publicaciones de los ltimos cinco aos que aparecen en las bases de datos: PubMed, MedLine, SciELO, Web of Science, revistas biomdicas cubanas certificadas por el Ministerio de Ciencia, Innovacin, Tecnologa y Medio Ambiente (CITMA), en idioma espaol, ingls y francs.

La ciencia y la tecnologa

Los fundamentos metodolgicos de la salud y de la ciencia cubana, se sustentan sobre bases filosficas, que a travs de sus leyes, principios y categoras de la dialctica, permiten comprender la esencia de los procesos metablicos y garantizar su carcter cientfico, pues formula las leyes ms generales del desarrollo y ensea que tanto la naturaleza como la sociedad, constituyen un todo, en constante movimiento y desarrollo. Ejemplo de ello lo constituye el surgimiento de la epigentica, ciencia que estudia la influencia del medio ambiente en las alteraciones de la informacin gentica que se transmite de generacin en generacin y que se encuentra contenida en los genes.

El desarrollo histrico de la medicina, la ciencia y los medios cientficos tcnicos, permiten explicar de manera didctica e integral, los fenmenos complejos y sus interrelaciones entre los sistemas, en diferentes entidades clnicas.

El aumento de la incidencia de la DM, constituye un importante desafo econmico, poltico y social, con implicaciones individuales y colectivas en trminos de salud fsica y mental.13

En Amrica Latina, desde la dcada de los setenta, se propona la creacin de una efectiva capacidad cientfica y tecnolgica, dirigida a buscar alternativas para el desarrollo, que estuvieran orientadas hacia las necesidades locales, que fueran endgenas y surgieran del seno de cada sociedad, que fueran autosostenidas por el medio cultural, que fueran ecolgicamente correctas y que estuvieran basadas en transformaciones estructurales de las relaciones sociales, econmicas y de poder y dirigidas a la erradicacin de problemas sociales como la malnutricin, la miseria y la ignorancia.14

A finales del siglo xx se plante, como uno de los principales desafos del mundo contemporneo, la generacin de un nuevo contrato social para la ciencia y la tecnologa, de forma tal que se pudieran adaptar a las nuevas realidades polticas, sociales y medioambientales. Se enfatiz primero en las necesidades de las poblaciones, para propiciar un desarrollo social integral de los pases; y segundo, abrir las polticas pblicas sobre ciencia y tecnologa a las opiniones de los ciudadanos afectados e interesados, para facilitar la viabilidad prctica de la innovacin con profundizacin en la democratizacin de los sistemas.2,5,6

Diabetes mellitus

La DM es una enfermedad crnica no transmisible que engloba un grupo de trastornos metablicos causados por una deficiencia total o parcial de insulina. Se puede presentar en todos los grupos de edades, y puede afectar la calidad de vida, el estado funcional y el sentido de bienestar de las personas que la padecen, as como las de sus familias. Genera adems importantes gastos de salud asociados a: muerte prematura, ausentismo laboral, discapacidad, invalidez, uso de medicamentos, hospitalizaciones y consultas mdicas.14,15

Ledon16 reflexiona que las personas con DM sufren un estrs psicolgico importante relacionado con el carcter crnico de la enfermedad, las modificaciones que demanda en sus vidas, y la responsabilidad con el cuidado de su salud en trminos de dieta, ejercicios, toma de medicamentos y monitoreo de la glucosa. Las dificultades para acceder a los medios necesarios que garanticen una dieta adecuada, la supervisin de la glucemia y la significacin de los cuidados de salud en los contextos sociales en los que el sujeto est inmerso, son tambin aspectos difciles dentro de los procesos de vida en personas con DM.1

Es una enfermedad tan antigua como la historia de la humanidad y actualmente constituye un problema de salud mundial que est en ascenso. Afecta aproximadamente 29 millones de personas en Estados Unidos y se estima que otros 8 millones sean portadores y no lo saben.14

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estim que en 2014, la prevalencia global de DM fue de 9 % entre los adultos mayores de 18 aos; en tanto en el 2012, 1,5 millones de personas fallecieron como consecuencia directa de la diabetes y segn sus proyecciones, ser una de las primeras causa de mortalidad en el ao 2030.11,14

En Cuba, se registraron 2 210 defunciones por DM durante el 2014, con una tasa de prevalencia de 55,7 por cada 1 000 habitantes. Para las Amricas, se pronostica que en el 2025 contar con 65 millones de personas diabticas y para el 2030 con 39,9 millones.17 La DM se ubica como la quinta causa de muerte entre las mujeres de 45 a 64 aos y como la cuarta y sexta causa respectivamente en mujeres y hombres mayores de 65 aos.

El avance en el conocimiento cientfico de las relaciones entre lo orgnico y lo psquico est determinado por su interrelacin recproca. As, la observacin de diversas enfermedades a situaciones estresantes que provocan depresin, ansiedad y otras expresiones squicas y el anlisis del comportamiento en la enfermedad, caracterstico en quienes poseen desde simples estados gripales a repeticin hasta enfermedades infecciosas crnicas, cncer o afecciones autoinmunes, son objetos de estudios clnicos y epidemiolgicos.1,3,5,15

En un artculo donde se analiza la asociacin entre la inmunologa clnica y estrs, en busca de la conexin perdida entre el alma y el cuerpo, se plantea que la relacin dialctica entre los fenmenos psquicos y orgnicos descansa en las interacciones de las funciones de los tres sistemas integradores: el nervioso, el endocrino y el inmune. Se seala adems, que el desarrollo alcanzado en el campo de la biologa molecular y celular permitieron caracterizar las bases que sustentan estas relaciones reciprocas que involucra los campos de la inmunologa y de la gentica, entre otros.18

Es conocido que la vida emocional acciona sobre el sistema inmune y que las enfermedades inflamatorias crnicas, las inmunodeficiencias y otras entidades clnicas, se asocian frecuentemente a alteraciones en los estados emocionales, visto en los diabticos con complicaciones vasculares.19

Como se seal, la DM de tipo 2 es una enfermedad metablica crnica donde las anormalidades en la secrecin de insulina, es debido a que el pncreas es incapaz de mantener una produccin adecuada ante la demanda que se incrementa por la disminucin de la actividad biolgica de la hormona.11

La disminucin en la sensibilidad a la insulina (resistencia a la insulina) afecta en diferentes grados al metabolismo de la glucosa y a los lpidos, sobre todo en los tejidos muscular, heptico y adiposo. La resistencia a la insulina puede manifestarse, incluso, con tolerancia normal a la glucosa, lo que puede indicar que la misma es un factor necesario, pero no suficiente para la coexistencia de la diabetes.

Esta alteracin est frecuentemente asociada a la obesidad central, la hipertensin arterial, la dislipidemia, la aterosclerosis y las alteraciones de la coagulacin y de la fibrinlisis; y se considera que es el factor patognico principal para el desarrollo de la DM de tipo 2,6,8 enfermedad que tiene un determinado componente hereditario, al observarse con mayor frecuencia la presencia de diabetes en los familiares de un individuo afectado.20

La hiperglucemia mantenida produce a largo plazo, daos vasculares al afectar los vasos sanguneos de pequeo, mediano y gran calibre de algunos rganos dianas tales como: los ojos (retinopata), el rin (nefropata), el corazn (cardiopata), los nervios (neuropata) y miembros inferiores (micro- y macropata).21

Los daos micro- y macro-vasculares conducen al llamado pie diabtico que constituye una de las complicaciones ms graves y temidas, por el riesgo incrementado de amputacin que lleva implcito el desencadenamiento de una carga sicolgica y social.22,23

El Sistema de Salud cubano tiene un papel fundamental, tanto en la identificacin de factores determinantes de esta enfermedad y sus posibles soluciones, como en la implementacin de medidas poblacionales para su control y la evolucin de su eficacia.

Sistema inmune

El sistema inmune est constituido por rganos y clulas cuya funcin central, consiste en su capacidad de reconocimiento y mantenimiento de la integridad biolgica del organismo como unidad y su defensa frente a agresiones externas en forma de patgenos y toxinas. 24,25

La homeostasis se define como la capacidad del sistema inmune de alcanzar y mantener un equilibrio de la funcin interna del organismo en un entorno dialctico, para ello acta en conjunto con los sistemas psico-neurolgico y endocrinos, de los cuales es indisoluble si se pretende entender su funcin. Este sistema se adapta en cada momento a los cambios internos del organismo a lo largo del desarrollo, como tambin a los cambios externos, en este ltimo son los microorganismos, patgenos y no patgenos, los que ms influyen y condicionan su evolucin y selecciona desde el punto de vista gentico, aquellas mutaciones ms adaptadas a la supervivencia celular.18,24,25

El sistema inmune comparte con el neurolgico una propiedad intrnseca esencial, su gran plasticidad, pero adems un alto grado de diversificacin, especializacin y capacidad de almacenamiento de informacin y memoria. Si el cerebro encierra la esencia de la identidad personal, al sistema inmune le correspondera mantener la integridad orgnica del sujeto y de sus interrelaciones con el medio.18 El reporte del Dr. Arce pone de manifiesto que el dilogo entre los sistemas inmunolgico, neurolgico y endocrino, relacionados mediante una red multidireccional de comunicacin, tiene lugar a travs de molculas que no son exclusivas de un solo sistema.18

Matta Camacho,25 plantea que los trabajos pioneros de Besedowsky pusieron de manifiesto la importancia de las hormonas y citocinas en la activacin inmunolgica a travs de estas ltimas como la principal va de activacin del eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal.26 Las citocinas, transmisores moleculares esenciales para el sistema inmune, pueden ser tambin secretadas por clulas propias del sistema nervioso central (SNC) e inducidas por seales provenientes de ambos sistemas.27

La respuesta inmune es un fenmeno complejo multifactorial, que involucra no solo la funcionalidad de todo el sistema inmune, sino que es afectada por factores tales como el genotipo del individuo y del agente agresor, la edad, el estado nutricional, y las infecciones concomitantes,25 por lo que su anlisis no puede hacerse de manera individualizada.

El hecho de que el sistema inmune est formado por clulas y rganos, hace que se requiera de condiciones apropiadas para que puedan cumplir su funcin,24 y cualquier alteracin en un rgano, en procesos de maduracin celular, en molculas de superficie o en molculas de sealizacin, puede conducir a una respuesta inmune inapropiada y por consiguiente, a mayor susceptibilidad o incluso incapacidad de responder a ciertos agentes infecciosos, como ocurre en el caso de los pacientes diabticos con enfermedades vasculares perifricas que resultan ser anrgicos a las pruebas funcionales in vivo de los linfocitos T. Tambin se demostr, que genes involucrados en cascadas de activacin como el complemento, la coagulacin o la inflamacin, pueden estar asociados con susceptibilidad a ciertas enfermedades o infecciones.25

Cabe sealar que las molculas o las protenas alteradas tambin pueden provocar la incapacidad de respuestas a ciertos agentes infecciosos; demostrndose que en el caso de las protenas funcionales polimrficas, a pesar de que algunas de sus variables cumplan con su funcin y se produzcan en el momento y lugar adecuado, su presencia puede estar asociada con predisposicin a sufrir patologas o alteraciones en la respuesta inmune.25

El sistema Antgeno Leucocitario Humano (Human Leucocyte Antigen: HLA, abreviatura en ingls) fue analizado ampliamente y se encontr ciertas variantes allicas o polimorfismos de genes clase I y II asociados de forma estadstica con susceptibilidad a diversas enfermedades causadas por virus, bacterias, protozoarios y helmintos.25 En desrdenes inflamatorio crnico como la DM de tipo 2, espondilitis anquilosante y su asociacin con HLA B27, el HLA es usado como modelo para estudiar dicha asociacin. Tales polimorfismos pueden ser pequeos y producir cambios conformacionales o tambin a nivel de expresin de la protena. Incluso polimorfismos del HLA, son considerados actualmente como determinantes en la respuesta a vacunas. As mismo, tambin existe amplia evidencia de las relaciones de susceptibilidad o cronicidad de enfermedades con polimorfismos en genes de citoquinas.25,28,29

Los resultados cientficos obtenidos en el Instituto de Angiologa acerca del sistema inmune de los pacientes diabticos de tipo 2 y su susceptibilidad a las infecciones, permitieron concluir que los pacientes con macroangiopata diabtica presentan estados de inmunosupresin tanto de la inmunidad celular, humoral como de la innata inespecfica, y que los anrgicos a las pruebas de hipersensibilidad retardada tienen una incrementada morbilidad y mortalidad relacionada con la enfermedad vascular perifrica y son ms susceptibles a desarrollar procesos spticos y al ser sometidos a un acto quirrgico tienden a mantenerse anrgicos, ms an si presentan un mal control de su enfermedad de base.30-32

Los aportes cientficos ms notables en el campo de la gentica, se alcanzaron con el Proyecto Genoma Humano y posteriormente con los estudios de la epigentica, en el que se trabaja con los genes y su relacin con el medio ambiente. Esta nueva visin se basa en la teora de las complejidades, la que permite un conocimiento de los sistemas funcionales integradores del ser humano.

Los recientes avances en el campo de la inmuno-gentica permitieron establecer la asociacin de genes con susceptibilidad a una enfermedad en particular. Aunque la respuesta inmune es compleja y probablemente para su control se involucren muchos genes con efecto aditivo sobre el fenotipo, los proyectos cientficos buscan encontrar genes candidatos, mutaciones o polimorfismos en genes determinantes en susceptibilidad a desarrollar una dolencia y en general estos son denominados marcadores moleculares asociados a enfermedad, encontrarlos sera de vital importancia porque ayudara a entender la etiologa de tales enfermedades, a la evaluacin y promocin de medidas preventivas; y tambin a la conduccin de estudios para el desarrollo de medicamentos y tratamientos ms eficaces.28,29

Antgenos de Leucocitos Humanos (HLA)

El complejo mayor de histocompatibilidad (Major Histocompatibility Complex: MHC abreviatura en ingls) es la forma en que tambin se denomina a los Antgenos de Leucocitos Humanos (HLA), sistema altamente polimrfico, donde sus genes se encuentran ubicados en el brazo corto del cromosoma 6 del humano que codifican para glicoprotenas ancladas a la membrana celular. Existen tres clases de HLA: I, II y III.25

Las molculas clase I y clase II son las ms importantes en la presentacin de los antgenos propios y extraos y en la inmunidad de los trasplantes, mientras que la de clase III son las que codifican para algunas protenas involucradas en los procesos de respuesta inmune, pero no en la presentacin del antgeno. Hay que resaltar que las molculas clase I se encuentran en todas las clulas nucleadas del cuerpo y como es conocido cada individuo expresa en su membrana una combinacin de alelos paternos y maternos, pero debido al gran polimorfismo o formas alternativas del gen, a nivel poblacional, es muy poco probable que otro individuo tenga esa misma combinacin expresada sobre sus membranas celulares.25

Factores genticos

La importancia de los genes como factores causales de DM est basada en la agregacin familiar de esta entidad y en su asociacin epidemiolgica con determinados antgenos del MHC como fue sealado,(15) como producto de la funcin que desempean las molculas de este complejo en la presentacin de los antgenos a las clulas T y como ejemplo de ello es la susceptibilidad observada en la DM que va a estar influenciada por los genes de este complejo, en particular por los que codifican para las molculas de clase I y II. Los genotipos del complejo mayor de histocompatibilidad determinan la capacidad de unir los distintos antgenos y, por tanto, de ellos depende la iniciacin de la respuesta inmune.24,25,28

El campo de la epigentica se refiere a la ciencia que estudia cmo es el desarrollo, funcionamiento y evolucin de los sistemas biolgicos y la influencia que reciben de fuerzas que operan fuera de la secuencia del cido desoxirribonucleco (ADN) y que incluye la influencia intracelular, del medio ambiente y energticas.28,29 Por tanto, las modificaciones epigenticas juegan un papel importante en la alteracin de los modelos de expresin de genes asociados con varias enfermedades. Estudios clnicos y experimentales demuestran los efectos deletreos de la hiperglucemia y la importancia de mantener el control de glucosa con vistas a prevenir la severidad de complicaciones diabticas.21,32,33

Las evidencias muestran que la diabetes y los desrdenes metablicos conducen a las complicaciones micro- y macro vasculares, lo cual se atribuye a la memoria metablica, un fenmeno donde estados de hiperglucemia mantenida predisponen a los pacientes diabticos al desarrollo de enfermedades vasculares.20,22,23 Estudios bioqumicos y moleculares confirman que los niveles elevados de estrs oxidativo y genes inflamatorios son esenciales en el desarrollo de esta enfermedad. Adems los mecanismos epigenticos, tales como la modificacin de las histonas y la metilacin del ADN juega un papel importante en la regulacin gentica y afecta la estructura y funcin de la cromatina.20,27,28

Factores ambientales

Existen estudios epidemiolgicos que vinculan la DM a factores ambientales tales como: infecciones (virus, parsitos, bacterias, hongos), frmacos, regmenes nutricionales, toxinas, estrs psicosocial y factores climticos, pero tambin estn las hormonas y la prdida de la regulacin del sistema inmune.2,8,9

Las infecciones estn implicadas en individuos genticamente predispuestos como es el caso de la mayora de los pacientes diabticos con complicaciones vasculares que se caracterizan por una supresin de su sistema inmune particularmente de la inmunidad celular, dado por la prdida o disminucin en la funcin de los linfocitos T conocidos como linfocitos T anrgicos. Esto puede ser determinado in vivo mediante las pruebas de hipersensibilidad retardada o tambin conocida como pruebas funcionales in vivo.

El mecanismo de accin propuesto para estos factores se basa en la liberacin de sustancias proinflamatorias (citoquinas) que inducen la expresin de seales de peligro y la consecuente activacin de clones de linfocitos T autorreactivos.24

La creacin de un microambiente inflamatorio incrementa el procesamiento y presentacin de antgenos propios derivados del dao tisular y la expresin de molculas coestimuladoras. En este medio los linfocitos T anrgicos pueden activarse y estimular la respuesta inmune contra antgenos propios.24,25

Hbitos alimentarios

Las personas en particular los pacientes diabticos tipo 2, refieren dificultades para modificar sus patrones tradicionales de alimentacin, los cuales pueden tener un profundo arraigo familiar y cultural. Los hbitos nutricionales no saludables (alto consumo de grasa animal y carbohidratos, y bajo consumo de frutas y vegetales) se consideran frecuentes en la mayora de los pases. La aceleracin del ritmo de vida cotidiano, conduce a la expansin de comidas rpidas, reduccin del tiempo de consumo de alimentos y variacin en los rituales culturales de alimentacin tradicional, lo que unido a los factores genticos, conduce a los individuos a la obesidad y al debut de la DM.5,6,9,15

La obesidad es una entidad considerada como uno de los problemas principales de salud pblica en la actualidad a nivel mundial, dada por su gran prevalencia, sus consecuencias y su asociacin con las principales causas de morbilidad y mortalidad en quienes la padecen.

El hbito de fumar es otro factor que aumenta el riesgo de desarrollar serias complicaciones vasculares y tambin conduce a problemas oftalmolgicos.6,7,9

Factores biolgicos

En comparacin con los hombres, el mayor porcentaje de masa grasa en las mujeres determina un gasto energtico menor por kilogramo de peso, lo que hace ms difcil perder el sobrepeso. Los embarazos favorecen la obesidad, como sugieren los datos que muestran una asociacin entre el nmero de embarazos y el desarrollo de obesidad. La menopausia tiene efectos desfavorables en la composicin corporal que conduce a un aumento en la obesidad entre los 40 y 60 aos, particularmente si no se hacen los ajustes necesarios en el balance energtico.34

La hiperglucemia es un parmetro que genera dos grandes problemas de salud en los pies en el paciente diabtico tipo 2: neuropata diabtica y la enfermedad vascular perifrica.21-23

Los daos en los nervios de las piernas y los pies de los diabticos, conocido como "neuropata diabtica", generan la prdida de la sensibilidad en los miembros inferiores; y adems, la escasa circulacin de sangre (enfermedad vascular perifrica) en ellos, provocan problemas en la cicatrizacin de las heridas, lo que puede ser causa de amputaciones en este tipo de pacientes.

Factores psicolgicos

Se consideran como un factor de vulnerabilidad en la poblacin diabtica con complicaciones vasculares, la salud mental, el adecuado funcionamiento cognitivo, el estado emocional (estrs) y las motivaciones relacionadas con los cuidados de salud.

Una de las causas principales, dentro de los factores psquicos que aquejan a la mayora de los pacientes diabticos de tipo 2, son las emociones negativas de tipo agudo o crnico, como son los sustos y las preocupaciones.5,6,16

Las manifestaciones psicolgicas pueden ser un resultado del proceso de enfermedad en s mismo, pero sobre todo, del impacto de sus manifestaciones fsicas, as como de la significacin personal y social atribuida al proceso de enfermedad. En dicha significacin pueden integrarse de forma nica los conceptos propios y heredados de salud y enfermedad, as como sus significados sociales, su impacto en los desempeos cotidianos, la modificacin o limitacin del funcionamiento corporal, las posibilidades percibidas de control y recuperacin de la salud, la estructura psquica del individuo y sus condiciones concretas de vida como economa, accesibilidad a servicios de salud y redes de apoyo social, entre otros.6,16

El contenido fundamental de las preocupaciones y el sentido de insatisfaccin en estas personas, en especial, en las mujeres, son los cambios vividos desde el punto de vista psquico y emocional y especialmente su expresin en las relaciones interpersonales tales como de pareja, de familia, de compaeros de trabajo.16

Entre otras preocupaciones se encuentran los temores respecto a la salud, las preocupaciones por convertirse en una carga para los seres queridos y para la sociedad, los sentimientos de tristeza y desesperanza asociados con la prdida de la salud, las modificaciones en sus vidas y los temores respecto a los propios desempeos especialmente en lo que a sexualidad se refiere.16

El estrs y las manifestaciones psicofsicas son factores vinculados al desarrollo y agravamiento de la DM. Arce18 destaca en su libro, que est demostrado tanto en la experimentacin animal como en los estudios en seres humanos, que el estrs disminuye la capacidad de respuesta inmune del individuo ante las vacunas y por tanto, su efectividad es menor que en circunstancias normales. Las hormonas de estrs como catecolaminas y glucocorticoides inducen importantes cambios en las proporciones de los leucocitos sanguneos, lo que expresa el grado de activacin del sistema inmune. El eje hipotalmico-pituitario-adrenal es uno de los componentes principales en la respuesta al estrs. La secrecin de los glucocorticoides por las glndulas suprarrenales ser el resultado final de esta cadena de estimulaciones y secreciones.

En la aparicin de las complicaciones infecciosas, principalmente de causa vascular, los pacientes que padecen la DM de tipo 2 pueden vivirla desde el punto de vista psicolgico y emocional de forma similar, como una experiencia de prdida, que atrae significados de limitacin y discapacidad; aparecen tambin temores acerca de la salud, la integridad de sus vidas, la posible aparicin de nuevas complicaciones y, en especial, la dependencia fsica y econmica de otras personas, especialmente de la familia.

Como conclusin se puede sealar que el conocimiento de las interacciones entre factores psicosocio-inmunogenticos en pacientes diabticos tipo 2 con complicaciones vasculares, es imprescindible para comprender la dinmica de los fenmenos bioqumicos, as como entre los tres sistemas integradores: neurolgico, endocrino e inmune que tienen lugar en estos pacientes.

 

Conflictos de intereses

La autora declara que no hay conflicto de intereses econmicos, laborales, tnicos ni personales, relacionados con este artculo.

 

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Recibido: 4 de junio de 2016.
Aceptado: 21 de julio de 2016.

 

 

Miriam Maha Vilas. Instituto Nacional de Angiologa y Ciruga Vascular. Calzada del Cerro 1551 esq. a Domnguez, Cerro, La Habana. Cuba.
Correo electrnico: mmahia@infomed.sld.cu

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