Rev Cubana Angiol Cir Vasc. 2017;18(1)
FRUM CUBANO DE ANGIOLOGA Y CIRUGA VASCULAR
Lesin isqumica del tercer dedo del pie izquierdo
Ischemic injure of the third toe of the left foot
Rubn Moro Rodrguez
Cardiocentro "Ernesto Guevara de la Serna"de Santa Clara. Villa Clara, Cuba.
Mostramos la fotografa de Moro Rodrguez, quien propone este interesante caso y pregunta: cul sera el tratamiento para este paciente? El doctor Juan Enrique Yara Snchez (angiocuba@yahoo.com) es el coordinador del frum. (Imagen)
PRESENTACIN DEL CASO
Paciente EMC, masculino, 76 aos, an trabajador agrcola. Estado fsico: conservado. Antecedentes de salud hasta hace ms/menos un ao que comienza con claudicacin a la marcha en ambos miembros inferiores, ms marcada en el izquierdo. En estos momentos el dolor se establece en reposo y aparece lesin seca en el tercer dedo del pie izquierdo.
Anlisis de sangre: dentro de lmites normales.
Electrocardiograma (EKG): sugiere cardiopata isqumica crnica.
Ecocardiograma: motilidad global conservada. Aparato valvular con signos de calcificacin ligera sin insuficiencia. Cavidades normales. Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI)>50 %.
Calcio Score: 5 lesiones en total entre descendente anterior, coronaria izquierda y coronaria derecha (DA, CI y CD) que solo puntean para 129 u, por lo que se considera baja la toma clcica de sus coronarias.
Ultrasonografa: mostr flujo en ambas femorales con espectros de flujo de 3 componentes y aumento de velocidad para ambas. ndice de Resistencia (IR) elevado bilateralmente. Permeabilidad de popltea del miembro inferior derecho (MID) y oclusin con recanalizacin baja en la izquierda.
Angiotomografa computarizada (AngioTC): se presentan las figuras correspondientes (Figs. 1, 2, 3, 4).
Cul sera el tratamiento para este paciente?
Moro
COMENTARIOS
Dr. Carlos del Risco
Angiologa y Ciruga Vascular.
Hospital Provincial
"Manuel Ascunce Domenech".
Camagey, Cuba.
El paciente tiene un rbol arterial severamente afectado, con ateromatosis multifocal. Recuerda el llamado dedo azul del anciano, que se ve en los portadores de aneurismas poplteos. Me impresiona como un ateroembolismo. Se impone tratamiento de los factores de riesgo y rezar. Necesita una Panrevascularizacin.
Carlos del Risco
Dr. Rafael Delgado Daza
Servei de Ciruga Vascular i Endovascular.
Hospital Universitri Mtua de Terrassa.
Terrassa. Barcelona, Espaa.
Veo imgenes y leo los datos del caso. Se trata de una obliteracin de los 2/3 distales de femoral superficial con repermeabilizacin en segunda porcin popltea en un claudicante que ha cado a dolor en reposo y ulceracin seca en un dedo del pie izquierdo.
En nuestro servicio actuaramos de la siguiente manera: revascularizacin femoral, dado que la obliteracin es larga, posiblemente mediante "by-pass" fmoro-poplteo a tercera porcin con vena safena invertida. Tambin cabra intentar una recanalizacin del eje y recubrimiento con stent, pero dada la durabilidad demostrada del by-pass, posiblemente optaramos por este. Si la lesin del dedo est seca, realizaramos la amputacin del mismo en la misma intervencin bajo cobertura antibitica segn antibiograma.
Obvio que debemos controlar los factores de riesgo de la enfermedad.
Dr. Rafael Delgado Daza
Dr. Alejandro Hernndez Seara
Director del Instituto Nacional de Angiologa y Ciruga Vascular. (INACV).
La Habana, Cuba.
Nos gustara conocer los ndices de presiones antes de tomar una decisin, evidentemente est en isquemia crtica el miembro Inferior izquierdo y le corresponde una revascularizacin de lo contrario el pronstico de la extremidad es muy malo.
En el lado izquierdo, que es el que se consulta, puede intentarse un proceder endovascular si se cuenta con los dispositivos adecuados y experiencia mediante puncin antergrada, de lo contrario derivacin fmoro-popltea con prtesis de politetrafluroetileno (PTFE) o Safena Interna segn preferencias y condiciones del servicio.
Alejandro
Dr. Rubn Moro Rodrguez
Cardiocentro de Santa Clara.
Villa Clara, Cuba.
Desafortunadamente aqu no tenemos el vasoflow para hacer ndice pierna-brazo (PB), aunque con los estudios que tenemos creo que no son imprescindibles. Qu encontraramos? Si menor de 0,3 no revascularizar. Si 0,3 a 0,5 Tracto de Salida (TS) malo. Tal vez se pueda. Si 0.5 a 0.8 Buen (TS), revascularizacin segura. Buen pronstico. Mayor de 0,8 Normal.
Para determinar isquemia critica, Presin Transcutnea de oxgeno que no tenemos y dolor de reposo que ya tiene. Es lgico pensar que estamos en ese cuadro.
La ultrasonografa me aport que los espectros de flujo de un componente en ambas poplteas evidenciaron flujo de baja resistencia, o sea, de arterias colaterales, dependientes de ramas de la profunda.
Las endoprtesis en este caso no creo que sean factibles, ni las angioplastias sin stent. Aqu no lo hacemos, preferimos siempre el tratamiento revascularizador tradicional, aunque en ocasiones esto sabemos no es posible.
Moro
Dr. Juan Enrique Yara Snchez
Coordinador del Frum Cubano de Angiologa y Ciruga Vascular.
Ciudad de Mxico. (CDMX)
Creo que este caso tiene muchas aristas y por lo tanto muchas controversias y caminos a seguir, todos ellos plagados de baches y obstculos.
Estoy seguro que con la inteligencia colectiva podremos brindar una solucin a este anciano campesino cubano, que est perdiendo su extremidad. Pero necesitamos ms opiniones.
Yara
Dr. Wilver Velzquez y colaboradoras.
Especialista de Angiologa y Ciruga Vascular.
Hospital General Docente "Guillermo Domnguez Lpez"
Puerto Padre. Las Tunas., Cuba.
Actualmente en Ecuador.
Considero que este paciente es portador de una Enfermedad Arterial Perifrica (EAP), por Ateroesclerosis Obliterante (AEO), que ya progres a una isquemia crtica del Miembro Inferior Izquierdo (MII). Sin embargo llama la atencin el estar ms acentuado su dao arterial en el muslo derecho (lesin ms larga y con mayor circulacin colateral que restituye a popltea y tibiales tambin lesionadas) que en el izquierdo (mucho ms corta con menor colateralidad), que por la descripcin no es descabellado pensar en un ateroembolismo, como bien expresa el Profesor del Risco.
La 1ra. imagen, vista ntero-posterior (AP), muestra una aorta bastante ateromatosa. el dao arterial se acenta ms en la bifurcacin artica y se extendiende a arterias iliacas en sus primeras porciones, dejando ver el resto de estas ltimas un poco ms indemnes. En la 2da. imagen, vista (AP), se muestran ambas femorales superficiales bien daadas predominando ms en la derecha desde la misma bifurcacin de esta con la profunda hasta el inicio aproximadamente de la tercera porcin femoral superficial (bastante lesionada) y que restituye por circulacin colateral. La 3ra. imagen, vista pstero-anterior (PA), en el lado izquierdo, donde predominan sus manifestaciones clnicas, con una isquemia crtica, el segmento daado como se aprecia es ms corto, no sobrepasa los 8 centmetros de largo aproximadamente, con lesin tambin de popltea y tibiales, ms acentuada que en la derecha. En este caso preferira:
1. Tratamiento del dolor.
2. By-pass Fmoro-Poplteo, con safena invertida.
3. Simpatectoma Lumbar Izquierda (delimitara la lesin y
complementara la segunda opcin).
4. Tratamiento ambulatorio y parenteral.
5. Vasodilatadores (preferiblemente Cilostazol 100 mg, si disponibilidad).
6. Anticoagulantes del tipo de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM).
7. Cura seca de la lesin.
8. Otras opciones, siempre que el lugar lo permita: cmara hiperbrica (HPB), ozonoterapia.
Propuesta: (la coloco en remojo).
Saludos para todos los colegas del Frum, desde Guayaquil, Ecuador.
Afectuosamente.
Dr. Wilver.
Dra. Estherlilia Torres Damas
Angiologa y Ciruga Vascular
Interconsultante Hospital Materno Mariana Grajales. Santa Clara.
Villa Clara, Cuba.
Profe, es real que tiene un rbol vascular no malo, sino sper malo. Tiene una gran toma aterosclertica y con lesiones a nivel fmoro-poplteo en ambos Miembros Inferiores.
La arteria femoral est bastante comprometida, pero hay un tracto de salida, por lo que s creo que podra ser posible intentar una revascularizacin fmoro-poplitea con safena invertida, as como corregir sus factores de riesgo.
Por otro lado, tratar de momificar la lesin isqumica del dedo.
El centro donde trabaja el Dr. Moro tiene bastantes recursos y experiencia en estos menesteres.
Lilia
Dr. Alejandro Hernndez Seara
Director del INACV.
La Habana. Cuba.
La valoracin con ndice de presiones tan bien explicada por el profesor Moro se interpreta de esa manera, pero sin lugar a dudas, al menos para nosotros y muchos otros en el mundo, es de un incalculable valor pronstico sobre los resultados que pueden esperarse de la revascularizacin que requiere este caso.
Tambin nos ayudan con el seguimiento despus, una evidencia objetiva del mejoramiento o no de la revascularizacin que se le haga a este paciente.
Entiendo que no tengan cmo hacerlo, pero eso no quiere decir que no sean necesarios.
Estoy en desacuerdo con que un ndice por debajo de 0.3 contraindique la revascularizacin. Cuando de isquemia crtica se trata se impone la exploracin con esas imgenes angiogrficas aunque el ndice sea bajo, pero conociendo que los resultados a esperar estarn ms comprometidos.
Alejandro
Dra. Krystel Prez Prada. Colombiana.
Dr. Raiko Prez Hernndez. Cubano.
Hospital Provincial "Antonio Luaces Iraola".
Ciego de vila, Cuba.
Estamos sin duda ante un caso cuyo pronstico no parece ser el mejor. Coincidimos con el resto de los colegas en que dicho caso se encuentra en isquemia crtica de la extremidad pese a no tener los elementos necesarios para el diagnstico de la misma. Partiendo del precepto de que mientras no se ponga en riesgo la vida del paciente debemos hacer todo lo posible para salvar la extremidad o en su defecto disminuir el nivel de amputacin, nos enfocamos en dos elementos fundamentales:
1. Criterio angiogrfico para una posible revascularizacin aclarando que se trata de una ciruga de salvamento.
2. Criterio biolgico, dado por la afectacin del rbol vascular coronario.
Argumentando el primero, tenemos un adecuado "run-on" dado por un luminograma aceptable segn las imgenes aportadas y una morfologa conservada del espectro de flujo de la Arteria Femoral Comn; y un "run-off" malo dado por la obliteracin de la arteria Popltea en su tercio medio-inferior con una recanalizacin en los vasos del tridente.
En cuanto al segundo, pese a la edad biolgica del paciente y los antecedentes cardiovasculares, creemos que con la (FEVI) actual y el valor del Calcio Score, modificndose el modo y estilo de vida y actuando sobre los factores de riesgo se puede optar por la ciruga, ya que esta se limitara al sector infra inguinal.
Teniendo en cuenta estos elementos, cabe pensar cual sera la permeabilidad acumulativa de una revascularizacin fmoro-popltea, sin ms, (seguro que no muy larga). Por lo cual sugerimos un injerto secuencial fmoro-poplteo con (PTFE) y poplteo-tibial posterior con vena safena interna invertida. Asociado a ello el empleo de una ciruga hiperhemiante (simpatectoma lumbar).
Siempre quedara a la mano el uso del injerto de clulas madre que en Cuba est usndose con buenos resultados.
Terminamos recordando que aunque se trata de un paciente anciano que tiene una vida social activa, debemos tener en cuenta que en un futuro no muy lejano se har necesaria una revascularizacin en la otra pierna.
Dres. Raiko y Krystel
Dr. Carlos del Risco.
Angiologa y Ciruga Vascular.
Hospital Provincial Manuel Ascunce Domenech.
Camagey. Cuba.
Dentro de las opiniones aparece un matrimonio de mdicos de Ciego de vila. A la Dra. Krystel Prez Prada (colombiana) la conoc cuando fui presidente de su tribunal de grado hace varias semanas en tu ciudad natal. Ojal los pinos nuevos tengan el espritu que tuvieron estos dos viejos que en este instante se comunican.
Carlos del Risco
Dr. Jos Enrique Yara Snchez
Frum Cubano de Ciruga Vascular
Ciudad de Mxico. (CDMX)
Estoy seguro que as es por su participacin que disfrutamos en estos dos casos.
Yara
Dr. Alejandro Hernndez Seara
Director del (INACV).
La Habana, Cuba.
No s porque algunos colegas plantean una Simpatectoma Lumbar? Este paciente tiene 76 aos y como nos han enseado, despus de los 70 existe generalmente una denervacin simptica fisiolgica, habra que demostrar que en este paciente esto no ha ocurrido, pero el uso de la simpatectoma est muy controvertido en nuestros das.
Por ltimo, desde el punto de vista vascular no es un mal caso. Tiene buena restitucin en Popltea en su primera porcin, le corresponde la revascularizacin. Concuerdo con nuestros jvenes colegas de Ciego de vila que preferiblemente con PTFE.
Alejandro
Dr. Juan Enrique Yara Snchez
Frum Cubano de Ciruga Vascular
Ciudad de Mxico. (CDMX)
Antes de cerrar esta excelente discusin quisiera dar a conocer mi pensamiento. Este enfermo tiene una situacin delicada, con un rbol arterial difusamente muy deteriorado. No creo como Alejandro, que sostiene "no es un mal caso". Al mirar las arterias de las piernas, la impresin visual es la de un verdadero rosario, no por dilataciones o aneurismas, como ocurre en la periarteritis nodosa, de la que est muy lejos, sino por una ateromatosis difusa, lo que ocurre cuando la enfermedad ateroesclertica es de muy larga evolucin o cuando se sufre de una diabetes mellitus.
Mucho enfatizamos que la Ateroesclerosis Obliterante es de las grandes arterias (Por ejemplo Aorta-Ilacas), de los grandes trabajos (Ej. Cartidas) y de los grandes esfuerzos (Ej. Coronarias). Todo en ella es en grande.
Mientras que en la Diabetes Mellitus la enfermedad arterial es ms precoz, ms intensa, ms extensa, ms difusa, ms constante y por lo tanto mucho ms grave, que en el no diabtico.
Al decir de Syme, la presencia de ateromatosis en arterias de mediano calibre, como seran las de la pierna, la cubital y otras, sugiere diabetes mellitus, tanto como una glucemia muy elevada.
No es el caso, pero dejo esta constancia para los ms jvenes: ateromas en arterias de mediano calibre= diabetes mellitus, mientras no se demuestre lo contrario.
Finalmente, soy partidario como la mayora de los colegas de realizar una derivacin fmoro-popltea izquierda, en mi pensamiento, con safena invertida y en el mismo acto quirrgico realizar una simpatectoma lumbar del ganglio L2 solamente.
Esta es, al decir de Alejandro, muy controversial dada la posibilidad de involucin de la cadena por la edad y adems el consabido temor de la muy rara gangrena paradjica, y sola no resolvera nada, pero dada la imperiosa necesidad de ciruga "de salvamento", hacerla nos lleva apenas unos minutos adicionales, sin grandes dificultades ni complicaciones, sin morbilidad importante y pienso que de alguna manera nos asegura un poquito ms de flujo en el lecho capilar que creo resultara "hiperemiabilizable", un trmino que acabo de inventar. En la Clnica-Fundacin Ren Favaloro, de Buenos Aires, donde el bloqueo reiterado del simptico es un proceder cotidiano y donde se ufanan de ser grandes consumidores de "canas" locales, se escandalizaran con este ltimo comentario.
Cerrado el caso solo nos queda esperar la decisin de Moro y su extraordinario equipo de trabajo.
Con afectos para todos y el agradecimiento por su participacin,
Yara
Dr. Rubn Moro Rodrguez
Cardiocentro de Santa Clara.
Villa Clara, Cuba.
Se decidi realizarle al paciente un "by pass" fmoro-poplteo del miembro inferior izquierdo con vena safena invertida y simpatectoma lumbar, como han opinado algunos colegas. Pensamos que esto nos asegura un mejor lecho distal colateral. La lesin est muy bien delimitada y el dolor de reposo ha desaparecido.
Nos queda pendiente la revascularizacin del miembro inferior derecho.
No hemos descartado por completo la administracin de clulas-madre, procedimiento en el que tenemos alguna experiencia en casos no revascularizables en los que hemos evitado la prdida de la extremidad.
Estamos pendientes de la comparacin de estudios de perfusin tisular pre- y posquirrgicos.
El paciente est muy bien y se va de alta hoy.
Moro
Recibido: 3 de
junio de 2016.
Aprobado:
19 de junio de 2016.
Rubn
Moro Rodrguez. Cardiocentro "Ernesto Guevara de la Serna"de Santa
Clara. Villa Clara, Cuba.
Correo electrnico:
moro@cardiovasc.sld.cu
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