PRESENTACIN DE CASO
Endarterectoma satisfactoria en paciente con oclusin y rama anmala de la cartida interna
Satisfactory endarterectomy in patient with occlusion and anomalous branch of the internal carotid
Dr. Jos Luis Valds Cantero, Dra. Amina Keita Jimnez, Dr. Raiko Prez, Dr. Rafael Ibaez Azn, Dr. Luis Rodrguez Delgado, Dr. Rubn Toms Moro Rodrguez
Servicio de Ciruga Cardaca y Vascular del Cardiocentro Ernesto Guevara. Villa Clara, Cuba.
RESUMEN
La oclusin de la arteria carotidea interna no es infrecuente, tpicamente su evolucin impide la endarterectoma debido a que el trombo se extiende hasta el origen de la arteria oftlmica y hace inadecuada su reconstruccin. La cartida interna solo emite ramas intracraneales, pero extraordinariamente, existe una rama extracraneal de la cartida interna que mantiene el flujo distal a la oclusin y hace viable la revascularizacin como en el caso que se describe a continuacin. Se trata de un paciente masculino, blanco, de 67 aos de edad, fumador inveterado con antecedentes de dislipidemia. Acude por presentar disminucin de la visin del ojo izquierdo acompaado de cuadros vertiginosos. Con el ultrasonido vascular y la angiotomografa computarizada se comprob la oclusin de la emergencia de la cartida interna izquierda, con recanalizacin distal y presencia de vaso colateral anmalo. Se realiz endarterectoma carotidea y restitucin del flujo a la cartida interna con preservacin del vaso anmalo. El paciente evolucion de forma satisfactoria. El conocimiento de las variantes anatmicas y una tcnica cuidadosa permiten alcanzar buenos resultados en la ciruga de la oclusin carotidea.
Palabras clave: cartida, oclusin carotidea, endarterectoma carotidea.
ABSTRACT
Occlusion of internal carotid artery is not uncommon; its progression frequently hinders endarterectomy because the thrombus extends into the origin of the ophthalmic artery, making the carotid artery inadequate for reconstruction. The internal carotid only emits intracranial branches, but exceptionally, there is an extracranial branch of the internal carotid that keeps the distal flow to the occlusion and makes the revascularization viable as it occurs in the case described here. This is a 67 years old Caucasian male patient, heavy smoker with a history of dyslipidemia. He went to the doctors because of decreased vision in his left eye and dizzy changes. Vascular US and angiotomography showed occlusion of left internal carotid artery, with distal recanalization and presence of collateral anomalous vessel. The treatment consisted of carotid endarterectomy and reestablishment of the flow to the left internal carotid with preservation of the anomalous collateral vessel with satisfactory recovery. The knowledge of the anatomical variations and a careful surgical technique allow reaching good results in carotid occlusion surgery.
Keywords: carotid, carotid occlusion, carotid endarterectomy.
INTRODUCCIN
La arteria cartida comn se encuentra contenida en una estructura conocida como la vaina carotidea, derivada de la fascia cervical y que contiene adems a la vena yugular interna y el nervio vago. Aproximadamente a nivel de la cuarta vrtebra cervical, la arteria cartida comn se bifurca en las arterias cartida interna y cartida externa. La cartida externa luego de su emergencia se subdivide en varias ramas, mientras que la arteria cartida interna de forma habitual no presenta ramas a nivel cervical.1
La cartida interna solo emite ramas intracraneales, pero extraordinariamente, existe una rama extracraneal de la cartida interna que mantiene el flujo y hace viable la revascularizacin. La endarterectoma es el tratamiento principal para la estenosis carotidea producida por placas ateroesclerticas a nivel de la cartida interna. Las ramas de la cartida externa y la ausencia de ramas de la cartida interna, son elementos de referencia anatmica obligada para la diseccin y el pinzamiento de la bifurcacin carotidea.1,2
Los patrones de variabilidad en las ramas de la arteria carotidea son de una importancia primordial tanto desde el punto de vista terico como en la prctica clnico-quirrgica. La falta de la experiencia respecto a las diferencias posibles podra resultar en errores incorregibles si un vaso sanguneo es confundido con otro.1,3 En el caso que nos ocupa, se realiz endarterectoma carotidea y restitucin del flujo a la cartida interna con preservacin del vaso anmalo.
PRESENTACIN DEL CASO
Paciente masculino, blanco, de 67 aos de edad, fumador inveterado y con antecedentes de dislipidemia. Acude por presentar disminucin de la visin del ojo izquierdo, acompaado de cuadros vertiginosos interpretados como fenmenos isqumicos.
EXAMEN FSICO
Fue positivo con disminucin de la agudeza visual del ojo izquierdo y disminucin del pulso carotideo del mismo lado.
EXMENES COMPLEMENTARIOS
Hemoglobina: 134 g/L, conteo de leucocitos: 6,3 109/L, eritrosedimentacin: 10 mm/h, glicemia: 4,5 mmol/L, creatinina: 61,0 mmol/L, cido rico: 235 mmol/L, TGP: 12 U/I, TGO: 22 U/I, colesterol total: 8,2 mmol/L y triglicridos 2,3 mmol/L, tiempo de sangramiento: 1 min, tiempo de coagulacin: 10 min, conteo de plaquetas: 220 109/L.
Ultrasonido vascular carotideo
El eje carotideo derecho es permeable con ateromatosis moderada y presencia de placa heterognea regular, no significativa a nivel del bulbo, con un valor para el grosor ntima media carotideo de 0,9 mm, velocidad normal.
El eje carotideo izquierdo, con ateromatosis severa con un grosor ntima media carotideo de 0,9 mm y una oclusin proximal de la cartida interna de aproximadamente 1,0 cm con recanalizacin distal. Cartida comn y cartida externa permeables con flujo y velocidad adecuadas.
Angiotomografa computarizada (AngioTC)
Se confirm una oclusin de emergencia de cartida interna izquierda con recanalizacin distal. Llam la atencin la presencia de un vaso anmalo en cara posterior de la cartida interna, aproximadamente un centmetro por encima de la oclusin de la cartida interna.
CONDUCTA MDICA SEGUIDA
Se discuti el caso en el colectivo de trabajo y previa consulta con el paciente y sus familiares se decidi el tratamiento quirrgico. Se realiz una incisin longitudinal anterior pre-esternocleidomastoideo, se profundiz por planos hasta la vaina carotidea, se procedi a su apertura y a la diseccin cuidadosa de sus estructuras. Comenzando a nivel de la cartida comn y en sentido ceflico, se disecaron y controlaron la cartida comn, la cartida externa y la interna.
Se localiz y control una rama anmala de cartida interna, prxima a la base del crneo. Se llev a efecto la heparinizacin sistmica, el pinzamiento progresivo habitual y del vaso anmalo, adems se realiz la arteriotoma longitudinal para la extraccin completa de la placa oclusiva dejando los bordes suaves sin necesidad de reparacin y sin lesionar el orificio de emergencia del vaso aberrante. Se procedi al cierre continuo con sutura Prolene 7/0 y despinzamiento progresivo a los 33 min; hemostasia cuidadosa y reversin de la heparinizacin con Protamina, posteriormente se realiz cierre por planos sin complicaciones transoperatorias a sealar. El tiempo quirrgico fue de 2:00 h (Fig.).
Despus del acto quirrgico el paciente fue trasladado a la sala de
terapia intensiva, segn el protocolo de actuacin establecido. Evolucion
con hipertensin arterial ligera, que se control con tratamiento
habitual. A los tres das del postoperatorio fue egresado con un estado
neurolgico conservado y sin otras complicaciones.
Se mantuvo el seguimiento por consulta externa a los 1, 2, 3 y 6 meses con una evolucin favorable y ausencia de sntomas neurolgicos. El resultado de los estudios dplex evolutivos, arroj una permeabilidad cercana a 100 % en la cartida interna, no placa ni estenosis residual y una velocidad de flujo dentro de los lmites normales, sin otras alteraciones.
DISCUSIN
Las ramas anmalas de la cartida interna son relativamente infrecuentes, fueron descritas y estudiadas entre los siglos XIX y XX, en este ltimo se describi su origen embriolgico. Se ha publicado una incidencia de 0,49 % de una arteria occipital anmala y del 6,25 % de una arteria farngea superior de la cartida interna.2,4
La oclusin de una arteria cartida no es frecuente, pero cuando se analizan los pacientes con diagnstico de enfermedad carotidea, el riesgo de oclusin es mucho mayor; se ha encontrado una tasa de cierre total de la arteria cartida de 46 % en pacientes con estenosis mayores del 80 % en el lado contralateral.2
Las presentaciones anatmicas inusuales a nivel de la cartida interna tienen importancia vital en la evolucin de la estenosis carotidea y la conducta a seguir. La enfermedad ateroesclertica debido a la evolucin natural conlleva al cierre total de la luz arterial que se extiende progresivamente hasta la primera rama de la cartida interna, la arteria oftlmica, y esto imposibilita el tratamiento quirrgico por afectar el segmento intracraneal. Si una rama anmala de cartida interna existe, puede fluir la sangre por ella de forma retrgrada y mantener permeable la cartida interna cervical distal, lo que permite entonces la revascularizacin.2,3
La ciruga en estos casos es desafiante y el cirujano debe estar siempre consciente y pendiente de los potenciales riesgos que representa. La deteccin de las anomalas, preferiblemente en el preoperatorio, resulta vital para minimizar el dficit neurolgico durante la ciruga carotidea.3,4
El conocimiento profundo de las caractersticas normales y posibles aberraciones anatmicas son esenciales en la ciruga carotidea. No tomarlo en cuenta podra resultar en complicaciones graves cuando la evaluacin radiogrfica o los tratamientos quirrgicos son realizados sin un conocimiento exquisito de la anatoma.1,5
La asociacin de una oclusin carotidea y una rama anmala de la cartida interna que mantiene el flujo distal, que adems es intervenida quirrgicamente de forma satisfactoria, es una situacin extraordinaria y por tanto muy poco registrada en la literatura, razn por la cual se decidi la presentacin de este singular caso.
Como conclusin, podemos sealar, que la presencia de vasos anmalos de la cartida interna constituyen una rareza anatmica, as como su asociacin a grados severos de la enfermedad extracraneal, su reconocimiento desde el perodo preoperatorio y la utilizacin de una tcnica quirrgica depurada son esenciales para lograr resultados satisfactorios en el tratamiento quirrgico de esta entidad.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Recibido: 24 de febrero de 2015.
Aprobado: 1 de agosto de 2015.
Jos Luis Valds Cantero. Servicio
de Ciruga Cardaca y Vascular del Cardiocentro Ernesto Guevara.
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