Rev Cubana Angiol Cir Vasc. 2017;18(1)
ART�CULO DE REVISI�N
Factores psicosocio-inmunogen�ticos en pacientes diab�ticos con complicaciones vasculares
Psychological, social and immunogenetic factors observed in diabetic patients with vascular complications
Miriam Mah�a Vilas
Instituto Nacional de Angiolog�a y Cirug�a Vascular. La Habana, Cuba.
RESUMEN
El desarrollo de la medicina, la ciencia y los medios cient�ficos t�cnicos, permiten explicar de manera did�ctica e integral con un enfoque dial�ctico-materialista los fen�menos complejos y sus interrelaciones entre sistemas, en diferentes entidades cl�nicas como la diabetes mellitus, objeto del presente trabajo. Describir la interacci�n entre factores psicosocio-inmuno-gen�ticos en pacientes diab�ticos con complicaciones vasculares, fue el objetivo de nuestro trabajo. Se trabaj� con las bases de datos PubMed, MedLine, SciELO, Ebsco y art�culos cient�ficos publicados en revistas cubanas entre 2011-2015. Se revisaron trabajos en espa�ol, ingl�s y franc�s. Se analiz� la interrelaci�n dial�ctica e indisoluble de la funci�n integradora del sistema inmune con los sistemas nervioso y endocrino, la que descansa en las relaciones entre los fen�menos ps�quicos y org�nicos, y esto solo puede comprenderse completamente cuando se tiene en cuenta la interacci�n del hombre con el medio social en que se desenvuelve, as� como la relaci�n de este con la naturaleza, que es en definitiva el centro de su actividad creadora y transformadora y sobre todo el an�lisis de las implicaciones pr�cticas que conlleva para el campo de la cl�nica y la ciencia. Podemos concluir que el conocimiento de las interacciones entre factores psicosocio-inmuno-gen�ticos en pacientes diab�ticos tipo 2 con complicaciones vasculares, es imprescindible para comprender la din�mica de los fen�menos bioqu�micos, as� como entre los tres sistemas integradores: neurol�gico, endocrino e inmune que tienen lugar en estos pacientes, lo que posibilita el tratamiento m�s adecuado y eficaz y la prevenci�n de la enfermedad hereditaria en familias portadoras.
Palabras clave: Factores psicol�gicos; factores gen�ticos; factores socioecon�micos; diabetes mellitus; inmunosupresi�n; sistema inmune.
ABSTRACT
The development of medicine, science and technical scientific devices allow explaining didactically and comprehensively, with a dialectical-materialist approach, complex phenomena and their interrelationships in different clinical conditions such as diabetes mellitus The objectives of this paper were to describe the interaction among psychological, social, and immunogenetic factors in diabetic patients with vascular complications and to address how these factors are associated with immunosupression state of type 2 diabetic patients. For this purpose, worked with PubMed, MedLine, SciELO, EBSCO databases and scientific articles published in 2011-2015 journals were consulted. A number of papers in Spanish, English and French languages were reviewed. The dialectic and permanent interrelation of the integrative function of the immune system with the nervous and endocrine systems, which is based on the relationship between psychic and phenomena, was analyzed. All this can only be fully understood when one takes into account man's interaction with the social environment as well as his relationship with nature, which is ultimately the core of their creative and transforming activity and particularly, the analysis of the practical implications for the clinical and scientific fields. The knowledge of the interactions among systems is imperative to understand homeostasis and dynamics of biochemical phenomena that occur in humans, both in the relationship between the biological and the psychic areas, and in the biological and the socio environmental areas, thus allowing scientific advances in this field for the development of more effective therapeutic and prevention methods.
Keywords: Psychological factors; genetic factors; socioeconomic factors; diabetes mellitus; immunosuppresion; immune system.
INTRODUCCI�N
En Cuba, los campos de la salud, la ciencia y la docencia m�dica, han estado indisolublemente enlazados, en primer lugar a los contextos hist�ricos, socioecon�micos, culturales, pol�ticos y geogr�ficos en que se desarrollan y en segundo lugar, a acontecimientos representados por rupturas significativas. Despu�s el 1959 se produjo una transformaci�n radical en el sistema sociopol�tico cubano que, unido a otros grandes cambios en el �mbito mundial provocaron considerables cambios en los campos antes mencionados.
La introducci�n al estudio de nuevos factores, como los psicosociales y gen�ticos, en la interpretaci�n etiol�gica de las enfermedades org�nicas permiti� establecer una concepci�n m�s integral de la medicina, as� como tambi�n, permiti� analizar la interrelaci�n dial�ctica de sistemas funcionales de integraci�n en el ser humano tanto en la salud como en la enfermedad.
El diagn�stico de una enfermedad cr�nica usualmente tiene implicaciones psicol�gicas y sociales complejas. El papel de los diferentes factores determinantes asociados a la aparici�n o agudizaci�n de entidades cl�nicas como la diabetes mellitus (DM) es motivo de investigaciones cient�ficas en el �mbito mundial.1-3
En la mayor�a de los casos, la poblaci�n diab�tica posee creencias que subestiman la diabetes y sus complicaciones a largo plazo, lo cual aparece relacionado con el desconocimiento de las formas en que se expresa la enfermedad, lo que conduce a la subvaloraci�n de los cuidados de la salud, sobretodo en su control metab�lico.4,5
La DM es una entidad cl�nica compleja con un fuerte componente gen�tico, cuya expresi�n est� influenciada por factores ambientales, sociales, culturales y econ�micos.(1,3,6) Est� caracterizada, entre otros aspectos, por una inflamaci�n cr�nica mediada por la presencia de c�lulas inmunes competentes activadas. La DM como entidad cl�nica y las consecuencias que de ella se derivan, adquiere suma importancia para el sistema de salud, dada por su elevada prevalencia, su tendencia creciente, los importantes costos directos e indirectos que produce y las graves consecuencias que pueden comprometer la calidad de vida de esta poblaci�n.6,7
El comportamiento mundial y regional de la DM en las �ltimas d�cadas, muestra un car�cter epid�mico vinculado con la mayor exposici�n a factores de riesgo (h�bitos nutricionales no saludables, sedentarismo, obesidad) casi siempre relacionados con el estilo de vida de la sociedad contempor�nea, el aumento de la expectativa de vida, y otros factores epidemiol�gicos, demogr�ficos y gen�ticos.8,9
La DM genera profundos impactos relacionados con las complicaciones a corto (hipoglucemia) y largo plazo (enfermedad cardiovascular, neuropat�a, nefropat�a y retinopat�a), por lo que afecta tanto la duraci�n como la calidad de la vida; constituye en la actualidad un gran problema de salud, y se ubica como cuarta causa de muerte a nivel mundial,10,11 sin embargo, existen pocos trabajos en la literatura que aborden el estudio de los factores psicosocio-inmunogen�ticos en pacientes diab�ticos con complicaciones vasculares.
Adem�s, el sistema inmune es considerado como un cerebro m�vil, en una indisoluble interrelaci�n con los sistemas endocrino y nervioso mediante un lenguaje com�n, basado en caracter�sticas estructurales y funcionales entre las que se destaca la acci�n de las interleucinas (IL) como la IL 1.12
Finalmente, es importante comprender que los complejos fen�menos bioqu�micos, ps�quicos, as� como sus interacciones, son los elementos que integran el proceso salud-enfermedad y solo puede ser comprendido cuando se tiene en cuenta la relaci�n del hombre con el medio social y la naturaleza, que en �ltima instancia, es el objeto de su actividad creadora y transformadora.
Por todo lo anterior, es objetivo de esta revisi�n abordar c�mo la interacci�n dial�ctica de diferentes factores gen�ticos, psicol�gicos y socioecon�micos, se asocian con los estados de inmunosupresi�n en el paciente diab�tico de tipo 2.
LA INFORMACI�N
La fuente de datos
lo constituyeron las publicaciones de los �ltimos cinco a�os que aparecen
en las bases de datos: PubMed, MedLine, SciELO, Web of Science, revistas biom�dicas
cubanas certificadas por el Ministerio de Ciencia, Innovaci�n, Tecnolog�a
y Medio Ambiente (CITMA), en idioma espa�ol, ingl�s y franc�s.
La ciencia y la tecnolog�a
Los fundamentos metodol�gicos de la salud y de la ciencia cubana, se sustentan sobre bases filos�ficas, que a trav�s de sus leyes, principios y categor�as de la dial�ctica, permiten comprender la esencia de los procesos metab�licos y garantizar su car�cter cient�fico, pues formula las leyes m�s generales del desarrollo y ense�a que tanto la naturaleza como la sociedad, constituyen un todo, en constante movimiento y desarrollo. Ejemplo de ello lo constituye el surgimiento de la epigen�tica, ciencia que estudia la influencia del medio ambiente en las alteraciones de la informaci�n gen�tica que se transmite de generaci�n en generaci�n y que se encuentra contenida en los genes.
El desarrollo hist�rico de la medicina, la ciencia y los medios cient�ficos t�cnicos, permiten explicar de manera did�ctica e integral, los fen�menos complejos y sus interrelaciones entre los sistemas, en diferentes entidades cl�nicas.
El aumento de la incidencia de la DM, constituye un importante desaf�o econ�mico, pol�tico y social, con implicaciones individuales y colectivas en t�rminos de salud f�sica y mental.13
En Am�rica Latina, desde la d�cada de los setenta, se propon�a la creaci�n de una efectiva capacidad cient�fica y tecnol�gica, dirigida a buscar alternativas para el desarrollo, que estuvieran orientadas hacia las necesidades locales, que fueran end�genas y surgieran del seno de cada sociedad, que fueran autosostenidas por el medio cultural, que fueran ecol�gicamente correctas y que estuvieran basadas en transformaciones estructurales de las relaciones sociales, econ�micas y de poder y dirigidas a la erradicaci�n de problemas sociales como la malnutrici�n, la miseria y la ignorancia.14
A finales del siglo xx se plante�, como uno de los principales desaf�os del mundo contempor�neo, la generaci�n de un nuevo contrato social para la ciencia y la tecnolog�a, de forma tal que se pudieran adaptar a las nuevas realidades pol�ticas, sociales y medioambientales. Se enfatiz� primero en las necesidades de las poblaciones, para propiciar un desarrollo social integral de los pa�ses; y segundo, abrir las pol�ticas p�blicas sobre ciencia y tecnolog�a a las opiniones de los ciudadanos afectados e interesados, para facilitar la viabilidad pr�ctica de la innovaci�n con profundizaci�n en la democratizaci�n de los sistemas.2,5,6
Diabetes mellitus
La DM es una enfermedad cr�nica no transmisible que engloba un grupo de trastornos metab�licos causados por una deficiencia total o parcial de insulina. Se puede presentar en todos los grupos de edades, y puede afectar la calidad de vida, el estado funcional y el sentido de bienestar de las personas que la padecen, as� como las de sus familias. Genera adem�s importantes gastos de salud asociados a: muerte prematura, ausentismo laboral, discapacidad, invalidez, uso de medicamentos, hospitalizaciones y consultas m�dicas.14,15
Ledon16 reflexiona que las personas con DM sufren un estr�s psicol�gico importante relacionado con el car�cter cr�nico de la enfermedad, las modificaciones que demanda en sus vidas, y la responsabilidad con el cuidado de su salud en t�rminos de dieta, ejercicios, toma de medicamentos y monitoreo de la glucosa. Las dificultades para acceder a los medios necesarios que garanticen una dieta adecuada, la supervisi�n de la glucemia y la significaci�n de los cuidados de salud en los contextos sociales en los que el sujeto est� inmerso, son tambi�n aspectos dif�ciles dentro de los procesos de vida en personas con DM.1
Es una enfermedad tan antigua como la historia de la humanidad y actualmente constituye un problema de salud mundial que est� en ascenso. Afecta aproximadamente 29 millones de personas en Estados Unidos y se estima que otros 8 millones sean portadores y no lo saben.14
La Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS) estim� que en 2014, la prevalencia global de DM fue de 9 % entre los adultos mayores de 18 a�os; en tanto en el 2012, 1,5 millones de personas fallecieron como consecuencia directa de la diabetes y seg�n sus proyecciones, ser� una de las primeras causa de mortalidad en el a�o 2030.11,14
En Cuba, se registraron 2 210 defunciones por DM durante el 2014, con una tasa de prevalencia de 55,7 por cada 1 000 habitantes. Para las Am�ricas, se pronostica que en el 2025 contar� con 65 millones de personas diab�ticas y para el 2030 con 39,9 millones.17 La DM se ubica como la quinta causa de muerte entre las mujeres de 45 a 64 a�os y como la cuarta y sexta causa respectivamente en mujeres y hombres mayores de 65 a�os.
El avance en el conocimiento cient�fico de las relaciones entre lo org�nico y lo ps�quico est� determinado por su interrelaci�n rec�proca. As�, la observaci�n de diversas enfermedades a situaciones estresantes que provocan depresi�n, ansiedad y otras expresiones s�quicas y el an�lisis del comportamiento en la enfermedad, caracter�stico en quienes poseen desde simples estados gripales a repetici�n hasta enfermedades infecciosas cr�nicas, c�ncer o afecciones autoinmunes, son objetos de estudios cl�nicos y epidemiol�gicos.1,3,5,15
En un art�culo donde se analiza la asociaci�n entre la inmunolog�a cl�nica y estr�s, en busca de la conexi�n perdida entre el alma y el cuerpo, se plantea que la relaci�n dial�ctica entre los fen�menos ps�quicos y org�nicos descansa en las interacciones de las funciones de los tres sistemas integradores: el nervioso, el endocrino y el inmune. Se se�ala adem�s, que el desarrollo alcanzado en el campo de la biolog�a molecular y celular permitieron caracterizar las bases que sustentan estas relaciones reciprocas que involucra los campos de la inmunolog�a y de la gen�tica, entre otros.18
Es conocido que la vida emocional acciona sobre el sistema inmune y que las enfermedades inflamatorias cr�nicas, las inmunodeficiencias y otras entidades cl�nicas, se asocian frecuentemente a alteraciones en los estados emocionales, visto en los diab�ticos con complicaciones vasculares.19
Como se se�al�, la DM de tipo 2 es una enfermedad metab�lica cr�nica donde las anormalidades en la secreci�n de insulina, es debido a que el p�ncreas es incapaz de mantener una producci�n adecuada ante la demanda que se incrementa por la disminuci�n de la actividad biol�gica de la hormona.11
La disminuci�n en la sensibilidad a la insulina (resistencia a la insulina) afecta en diferentes grados al metabolismo de la glucosa y a los l�pidos, sobre todo en los tejidos muscular, hep�tico y adiposo. La resistencia a la insulina puede manifestarse, incluso, con tolerancia normal a la glucosa, lo que puede indicar que la misma es un factor necesario, pero no suficiente para la coexistencia de la diabetes.
Esta alteraci�n est� frecuentemente asociada a la obesidad central, la hipertensi�n arterial, la dislipidemia, la aterosclerosis y las alteraciones de la coagulaci�n y de la fibrin�lisis; y se considera que es el factor patog�nico principal para el desarrollo de la DM de tipo 2,6,8 enfermedad que tiene un determinado componente hereditario, al observarse con mayor frecuencia la presencia de diabetes en los familiares de un individuo afectado.20
La hiperglucemia mantenida produce a largo plazo, da�os vasculares al afectar los vasos sangu�neos de peque�o, mediano y gran calibre de algunos �rganos dianas tales como: los ojos (retinopat�a), el ri��n (nefropat�a), el coraz�n (cardiopat�a), los nervios (neuropat�a) y miembros inferiores (micro- y macropat�a).21
Los da�os micro- y macro-vasculares conducen al llamado pie diab�tico que constituye una de las complicaciones m�s graves y temidas, por el riesgo incrementado de amputaci�n que lleva impl�cito el desencadenamiento de una carga sicol�gica y social.22,23
El Sistema de Salud cubano tiene un papel fundamental, tanto en la identificaci�n de factores determinantes de esta enfermedad y sus posibles soluciones, como en la implementaci�n de medidas poblacionales para su control y la evoluci�n de su eficacia.
Sistema inmune
El sistema inmune est� constituido por �rganos y c�lulas cuya funci�n central, consiste en su capacidad de reconocimiento y mantenimiento de la integridad biol�gica del organismo como unidad y su defensa frente a agresiones externas en forma de pat�genos y toxinas. 24,25
La homeostasis se define como la capacidad del sistema inmune de alcanzar y mantener un equilibrio de la funci�n interna del organismo en un entorno dial�ctico, para ello act�a en conjunto con los sistemas psico-neurol�gico y endocrinos, de los cuales es indisoluble si se pretende entender su funci�n. Este sistema se adapta en cada momento a los cambios internos del organismo a lo largo del desarrollo, como tambi�n a los cambios externos, en este �ltimo son los microorganismos, pat�genos y no pat�genos, los que m�s influyen y condicionan su evoluci�n y selecciona desde el punto de vista gen�tico, aquellas mutaciones m�s adaptadas a la supervivencia celular.18,24,25
El sistema inmune comparte con el neurol�gico una propiedad intr�nseca esencial, su gran plasticidad, pero adem�s un alto grado de diversificaci�n, especializaci�n y capacidad de almacenamiento de informaci�n y memoria. Si el cerebro encierra la esencia de la identidad personal, al sistema inmune le corresponder�a mantener la integridad org�nica del sujeto y de sus interrelaciones con el medio.18 El reporte del Dr. Arce pone de manifiesto que el di�logo entre los sistemas inmunol�gico, neurol�gico y endocrino, relacionados mediante una red multidireccional de comunicaci�n, tiene lugar a trav�s de mol�culas que no son exclusivas de un solo sistema.18
Matta Camacho,25 plantea que los trabajos pioneros de Besedowsky pusieron de manifiesto la importancia de las hormonas y citocinas en la activaci�n inmunol�gica a trav�s de estas �ltimas como la principal v�a de activaci�n del eje hipot�lamo-hip�fiso-suprarrenal.26 Las citocinas, transmisores moleculares esenciales para el sistema inmune, pueden ser tambi�n secretadas por c�lulas propias del sistema nervioso central (SNC) e inducidas por se�ales provenientes de ambos sistemas.27
La respuesta inmune es un fen�meno complejo multifactorial, que involucra no solo la funcionalidad de todo el sistema inmune, sino que es afectada por factores tales como el genotipo del individuo y del agente agresor, la edad, el estado nutricional, y las infecciones concomitantes,25 por lo que su an�lisis no puede hacerse de manera individualizada.
El hecho de que el sistema inmune est� formado por c�lulas y �rganos, hace que se requiera de condiciones apropiadas para que puedan cumplir su funci�n,24 y cualquier alteraci�n en un �rgano, en procesos de maduraci�n celular, en mol�culas de superficie o en mol�culas de se�alizaci�n, puede conducir a una respuesta inmune inapropiada y por consiguiente, a mayor susceptibilidad o incluso incapacidad de responder a ciertos agentes infecciosos, como ocurre en el caso de los pacientes diab�ticos con enfermedades vasculares perif�ricas que resultan ser an�rgicos a las pruebas funcionales in vivo de los linfocitos T. Tambi�n se demostr�, que genes involucrados en cascadas de activaci�n como el complemento, la coagulaci�n o la inflamaci�n, pueden estar asociados con susceptibilidad a ciertas enfermedades o infecciones.25
Cabe se�alar que las mol�culas o las prote�nas alteradas tambi�n pueden provocar la incapacidad de respuestas a ciertos agentes infecciosos; demostr�ndose que en el caso de las prote�nas funcionales polim�rficas, a pesar de que algunas de sus variables cumplan con su funci�n y se produzcan en el momento y lugar adecuado, su presencia puede estar asociada con predisposici�n a sufrir patolog�as o alteraciones en la respuesta inmune.25
El sistema Ant�geno Leucocitario Humano (Human Leucocyte Antigen: HLA, abreviatura en ingl�s) fue analizado ampliamente y se encontr� ciertas variantes al�licas o polimorfismos de genes clase I y II asociados de forma estad�stica con susceptibilidad a diversas enfermedades causadas por virus, bacterias, protozoarios y helmintos.25 En des�rdenes inflamatorio cr�nico como la DM de tipo 2, espondilitis anquilosante y su asociaci�n con HLA B27, el HLA es usado como modelo para estudiar dicha asociaci�n. Tales polimorfismos pueden ser peque�os y producir cambios conformacionales o tambi�n a nivel de expresi�n de la prote�na. Incluso polimorfismos del HLA, son considerados actualmente como determinantes en la respuesta a vacunas. As� mismo, tambi�n existe amplia evidencia de las relaciones de susceptibilidad o cronicidad de enfermedades con polimorfismos en genes de citoquinas.25,28,29
Los resultados cient�ficos obtenidos en el Instituto de Angiolog�a acerca del sistema inmune de los pacientes diab�ticos de tipo 2 y su susceptibilidad a las infecciones, permitieron concluir que los pacientes con macroangiopat�a diab�tica presentan estados de inmunosupresi�n tanto de la inmunidad celular, humoral como de la innata inespec�fica, y que los an�rgicos a las pruebas de hipersensibilidad retardada tienen una incrementada morbilidad y mortalidad relacionada con la enfermedad vascular perif�rica y son m�s susceptibles a desarrollar procesos s�pticos y al ser sometidos a un acto quir�rgico tienden a mantenerse an�rgicos, m�s a�n si presentan un mal control de su enfermedad de base.30-32
Los aportes cient�ficos m�s notables en el campo de la gen�tica, se alcanzaron con el Proyecto Genoma Humano y posteriormente con los estudios de la epigen�tica, en el que se trabaja con los genes y su relaci�n con el medio ambiente. Esta nueva visi�n se basa en la teor�a de las complejidades, la que permite un conocimiento de los sistemas funcionales integradores del ser humano.
Los recientes avances en el campo de la inmuno-gen�tica permitieron establecer la asociaci�n de genes con susceptibilidad a una enfermedad en particular. Aunque la respuesta inmune es compleja y probablemente para su control se involucren muchos genes con efecto aditivo sobre el fenotipo, los proyectos cient�ficos buscan encontrar genes candidatos, mutaciones o polimorfismos en genes determinantes en susceptibilidad a desarrollar una dolencia y en general estos son denominados marcadores moleculares asociados a enfermedad, encontrarlos ser�a de vital importancia porque ayudar�a a entender la etiolog�a de tales enfermedades, a la evaluaci�n y promoci�n de medidas preventivas; y tambi�n a la conducci�n de estudios para el desarrollo de medicamentos y tratamientos m�s eficaces.28,29
Ant�genos de Leucocitos Humanos (HLA)
El complejo mayor de histocompatibilidad (Major Histocompatibility Complex: MHC abreviatura en ingl�s) es la forma en que tambi�n se denomina a los Ant�genos de Leucocitos Humanos (HLA), sistema altamente polim�rfico, donde sus genes se encuentran ubicados en el brazo corto del cromosoma 6 del humano que codifican para glicoprote�nas ancladas a la membrana celular. Existen tres clases de HLA: I, II y III.25
Las mol�culas clase I y clase II son las m�s importantes en la presentaci�n de los ant�genos propios y extra�os y en la inmunidad de los trasplantes, mientras que la de clase III son las que codifican para algunas prote�nas involucradas en los procesos de respuesta inmune, pero no en la presentaci�n del ant�geno. Hay que resaltar que las mol�culas clase I se encuentran en todas las c�lulas nucleadas del cuerpo y como es conocido cada individuo expresa en su membrana una combinaci�n de alelos paternos y maternos, pero debido al gran polimorfismo o formas alternativas del gen, a nivel poblacional, es muy poco probable que otro individuo tenga esa misma combinaci�n expresada sobre sus membranas celulares.25
Factores gen�ticos
La importancia de los genes como factores causales de DM est� basada en la agregaci�n familiar de esta entidad y en su asociaci�n epidemiol�gica con determinados ant�genos del MHC como fue se�alado,(15) como producto de la funci�n que desempe�an las mol�culas de este complejo en la presentaci�n de los ant�genos a las c�lulas T y como ejemplo de ello es la susceptibilidad observada en la DM que va a estar influenciada por los genes de este complejo, en particular por los que codifican para las mol�culas de clase I y II. Los genotipos del complejo mayor de histocompatibilidad determinan la capacidad de unir los distintos ant�genos y, por tanto, de ellos depende la iniciaci�n de la respuesta inmune.24,25,28
El campo de la epigen�tica se refiere a la ciencia que estudia c�mo es el desarrollo, funcionamiento y evoluci�n de los sistemas biol�gicos y la influencia que reciben de fuerzas que operan fuera de la secuencia del �cido desoxirribonucle�co (ADN) y que incluye la influencia intracelular, del medio ambiente y energ�ticas.28,29 Por tanto, las modificaciones epigen�ticas juegan un papel importante en la alteraci�n de los modelos de expresi�n de genes asociados con varias enfermedades. Estudios cl�nicos y experimentales demuestran los efectos delet�reos de la hiperglucemia y la importancia de mantener el control de glucosa con vistas a prevenir la severidad de complicaciones diab�ticas.21,32,33
Las evidencias muestran que la diabetes y los des�rdenes metab�licos conducen a las complicaciones micro- y macro vasculares, lo cual se atribuye a la memoria metab�lica, un fen�meno donde estados de hiperglucemia mantenida predisponen a los pacientes diab�ticos al desarrollo de enfermedades vasculares.20,22,23 Estudios bioqu�micos y moleculares confirman que los niveles elevados de estr�s oxidativo y genes inflamatorios son esenciales en el desarrollo de esta enfermedad. Adem�s los mecanismos epigen�ticos, tales como la modificaci�n de las histonas y la metilaci�n del ADN juega un papel importante en la regulaci�n gen�tica y afecta la estructura y funci�n de la cromatina.20,27,28
Factores ambientales
Existen estudios epidemiol�gicos que vinculan la DM a factores ambientales tales como: infecciones (virus, par�sitos, bacterias, hongos), f�rmacos, reg�menes nutricionales, toxinas, estr�s psicosocial y factores clim�ticos, pero tambi�n est�n las hormonas y la p�rdida de la regulaci�n del sistema inmune.2,8,9
Las infecciones est�n implicadas en individuos gen�ticamente predispuestos como es el caso de la mayor�a de los pacientes diab�ticos con complicaciones vasculares que se caracterizan por una supresi�n de su sistema inmune particularmente de la inmunidad celular, dado por la p�rdida o disminuci�n en la funci�n de los linfocitos T conocidos como linfocitos T an�rgicos. Esto puede ser determinado in vivo mediante las pruebas de hipersensibilidad retardada o tambi�n conocida como pruebas funcionales in vivo.
El mecanismo de acci�n propuesto para estos factores se basa en la liberaci�n de sustancias proinflamatorias (citoquinas) que inducen la expresi�n de se�ales de peligro y la consecuente activaci�n de clones de linfocitos T autorreactivos.24
La creaci�n de un microambiente inflamatorio incrementa el procesamiento y presentaci�n de ant�genos propios derivados del da�o tisular y la expresi�n de mol�culas coestimuladoras. En este medio los linfocitos T an�rgicos pueden activarse y estimular la respuesta inmune contra ant�genos propios.24,25
H�bitos alimentarios
Las personas en particular los pacientes diab�ticos tipo 2, refieren dificultades para modificar sus patrones tradicionales de alimentaci�n, los cuales pueden tener un profundo arraigo familiar y cultural. Los h�bitos nutricionales no saludables (alto consumo de grasa animal y carbohidratos, y bajo consumo de frutas y vegetales) se consideran frecuentes en la mayor�a de los pa�ses. La aceleraci�n del ritmo de vida cotidiano, conduce a la expansi�n de comidas r�pidas, reducci�n del tiempo de consumo de alimentos y variaci�n en los rituales culturales de alimentaci�n tradicional, lo que unido a los factores gen�ticos, conduce a los individuos a la obesidad y al debut de la DM.5,6,9,15
La obesidad es una entidad considerada como uno de los problemas principales de salud p�blica en la actualidad a nivel mundial, dada por su gran prevalencia, sus consecuencias y su asociaci�n con las principales causas de morbilidad y mortalidad en quienes la padecen.
El h�bito de fumar es otro factor que aumenta el riesgo de desarrollar serias complicaciones vasculares y tambi�n conduce a problemas oftalmol�gicos.6,7,9
Factores biol�gicos
En comparaci�n con los hombres, el mayor porcentaje de masa grasa en las mujeres determina un gasto energ�tico menor por kilogramo de peso, lo que hace m�s dif�cil perder el sobrepeso. Los embarazos favorecen la obesidad, como sugieren los datos que muestran una asociaci�n entre el n�mero de embarazos y el desarrollo de obesidad. La menopausia tiene efectos desfavorables en la composici�n corporal que conduce a un aumento en la obesidad entre los 40 y 60 a�os, particularmente si no se hacen los ajustes necesarios en el balance energ�tico.34
La hiperglucemia es un par�metro que genera dos grandes problemas de salud en los pies en el paciente diab�tico tipo 2: neuropat�a diab�tica y la enfermedad vascular perif�rica.21-23
Los da�os en los nervios de las piernas y los pies de los diab�ticos, conocido como "neuropat�a diab�tica", generan la p�rdida de la sensibilidad en los miembros inferiores; y adem�s, la escasa circulaci�n de sangre (enfermedad vascular perif�rica) en ellos, provocan problemas en la cicatrizaci�n de las heridas, lo que puede ser causa de amputaciones en este tipo de pacientes.
Factores psicol�gicos
Se consideran como un factor de vulnerabilidad en la poblaci�n diab�tica con complicaciones vasculares, la salud mental, el adecuado funcionamiento cognitivo, el estado emocional (estr�s) y las motivaciones relacionadas con los cuidados de salud.
Una de las causas principales, dentro de los factores ps�quicos que aquejan a la mayor�a de los pacientes diab�ticos de tipo 2, son las emociones negativas de tipo agudo o cr�nico, como son los sustos y las preocupaciones.5,6,16
Las manifestaciones psicol�gicas pueden ser un resultado del proceso de enfermedad en s� mismo, pero sobre todo, del impacto de sus manifestaciones f�sicas, as� como de la significaci�n personal y social atribuida al proceso de enfermedad. En dicha significaci�n pueden integrarse de forma �nica los conceptos propios y heredados de salud y enfermedad, as� como sus significados sociales, su impacto en los desempe�os cotidianos, la modificaci�n o limitaci�n del funcionamiento corporal, las posibilidades percibidas de control y recuperaci�n de la salud, la estructura ps�quica del individuo y sus condiciones concretas de vida como econom�a, accesibilidad a servicios de salud y redes de apoyo social, entre otros.6,16
El contenido fundamental de las preocupaciones y el sentido de insatisfacci�n en estas personas, en especial, en las mujeres, son los cambios vividos desde el punto de vista ps�quico y emocional y especialmente su expresi�n en las relaciones interpersonales tales como de pareja, de familia, de compa�eros de trabajo.16
Entre otras preocupaciones se encuentran los temores respecto a la salud, las preocupaciones por convertirse en una carga para los seres queridos y para la sociedad, los sentimientos de tristeza y desesperanza asociados con la p�rdida de la salud, las modificaciones en sus vidas y los temores respecto a los propios desempe�os especialmente en lo que a sexualidad se refiere.16
El estr�s y las manifestaciones psicof�sicas son factores vinculados al desarrollo y agravamiento de la DM. Arce18 destaca en su libro, que est� demostrado tanto en la experimentaci�n animal como en los estudios en seres humanos, que el estr�s disminuye la capacidad de respuesta inmune del individuo ante las vacunas y por tanto, su efectividad es menor que en circunstancias normales. Las hormonas de estr�s como catecolaminas y glucocorticoides inducen importantes cambios en las proporciones de los leucocitos sangu�neos, lo que expresa el grado de activaci�n del sistema inmune. El eje hipotal�mico-pituitario-adrenal es uno de los componentes principales en la respuesta al estr�s. La secreci�n de los glucocorticoides por las gl�ndulas suprarrenales ser� el resultado final de esta cadena de estimulaciones y secreciones.
En la aparici�n de las complicaciones infecciosas, principalmente de causa vascular, los pacientes que padecen la DM de tipo 2 pueden vivirla desde el punto de vista psicol�gico y emocional de forma similar, como una experiencia de p�rdida, que atrae significados de limitaci�n y discapacidad; aparecen tambi�n temores acerca de la salud, la integridad de sus vidas, la posible aparici�n de nuevas complicaciones y, en especial, la dependencia f�sica y econ�mica de otras personas, especialmente de la familia.
Como conclusi�n se puede se�alar que el conocimiento de las interacciones entre factores psicosocio-inmunogen�ticos en pacientes diab�ticos tipo 2 con complicaciones vasculares, es imprescindible para comprender la din�mica de los fen�menos bioqu�micos, as� como entre los tres sistemas integradores: neurol�gico, endocrino e inmune que tienen lugar en estos pacientes.
Conflictos de intereses
La autora declara que no hay conflicto de intereses econ�micos, laborales, �tnicos ni personales, relacionados con este art�culo.
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Recibido: 4 de
junio de 2016.
Aceptado:
21 de julio de 2016.
Miriam Mah�a
Vilas. Instituto Nacional de Angiolog�a y Cirug�a Vascular. Calzada
del Cerro 1551 esq. a Dom�nguez, Cerro, La Habana. Cuba.
Correo electr�nico: mmahia@infomed.sld.cu