Rev Cubana Angiol Cir Vasc. 2017;18(1)

PRESENTACI�N DE CASO

Cierre de lesiones en pacientes con pie diab�tico por injerto de Davis

Closure of injures in patients with diabetic foot by using Davis' skin grafting

Cristian Bravo Yepez, Carla Fillor Vald�s, Calixto Vald�s P�rez

Instituto Nacional de Angiolog�a y Cirug�a Vascular. La Habana, Cuba.

RESUMEN

Los injertos de piel por m�todo de Davis se caracterizan por ser injertos cut�neos aut�logos con caracter�sticas especiales que comparten de otros tipos de injertos y que a su vez lo diferencian de ellos, tales como su grosor, el cual a nivel central es de mayores proporciones, pero que paulatinamente se adelgaza hacia la periferia con un di�metro alrededor de tres mil�metros, facilitando su prendimiento. Debido a la gran resistencia que presentan son de mucha utilidad en �reas sometidas a traumas externos, como en pacientes portadores de pie diab�tico a los cuales se les haya realizado alg�n tipo de amputaci�n menor, especialmente a nivel transmetatarsiano. A pesar de la sencillez y utilidad de esta t�cnica quir�rgica, contin�a subutilizada debido a su poca difusi�n, lo que ocasiona su desconocimiento. Por lo anterior se considera de inter�s su publicaci�n. Se presenta el caso de un paciente diab�tico tipo 2 e hipertenso de largo tiempo de evoluci�n de ambas enfermedades. Es ingresado en el Servicio de Angiopat�a Diab�tica con el diagn�stico de pie diab�tico neuroinfeccioso. Se le realiz� desbridamiento quir�rgico con amputaci�n de los dedos e injerto libre de piel por el m�todo de Davis. La evoluci�n y resultados fueron satisfactorios. El injerto de piel por este m�todo constituye una buena opci�n para aquellos pacientes portadores de pie diab�tico que necesiten de cobertura cut�nea, con baja morbilidad y excelentes resultados en aquellos pacientes en los que no se pueda realizar un colgajo en primera instancia.

Palabras clave: Injertos de Davis; pie diab�tico; injerto libre de piel.

ABSTRACT

Davis�s skin grafting method is autologous skin graft with special characteristics that are similar to other types of grafting but some others make it different such as thickness which is at the central area thicker, but it gradually becomes thinner toward the peripheral area, with a 3 mm diameter, thus facilitating the engraftment. Due to its great resistance, this type of graft is very useful in areas under external traumas such as patients with diabetic foot who have undergone some kind of minor transmetatarsal amputation. Despite de simplicity and usefulness of this surgical technique, it remains underutilized since it is poorly publicized and practically unknown. This is the reason why it is interesting to provide information about it. Here is a type 2 diabetic and hypertensive patient who had suffered from both diseases for a long period of time. He was admitted to the diabetic angiopathy service and diagnosed with neuroinfective diabetic foot. He was performed surgical debridement with amputation of toes and free skin graft by using Davis' method. The results and the recovery were satisfactory. Skin grafting by Davis' method is a good choice for those patients with diabetic foot in need of cutaneos cover, with low morbidity rate and excellent results in patients who cannot be treated with a flap as a first option.

Keywords: Davis' skin graft; diabetic foot; free skin grafts.

INTRODUCCI�N

El auto-injerto de piel es una de las alternativas disponibles en cirug�a reconstructiva para restaurar de forma definitiva la barrera cut�nea frente a heridas de diversas etiolog�as donde es imposible realizar un cierre primario.¹ Ellos deben realizarse en las siguientes situaciones para optimizar los resultados:² en �reas expuestas a una infecci�n con gran cantidad de p�rdida de piel, en quemaduras extensas, por razones est�ticas, en cirug�as reconstructivas por da�o de la piel o p�rdida de la misma (como en los tumores de piel), en cirug�as donde las heridas no pueden suturarse directamente y en heridas muy extensas o �lceras de diferente etiolog�a.

Es posible clasificarlos de acuerdo al donante, al espesor, y a su origen en:

Seg�n donante en:³

- Aut�logo: cuando es del propio paciente.

- Hom�logo: cuando es de un donante vivo.

- Aloinjerto: cuando provienen de un donante cad�ver.

- Heter�logo o xenoinjerto: cuando proviene de un animal (cerdo y otros).

Seg�n espesor en:³

- Piel total (Wolfe-Krause): incluyen dermis y epidermis completas. Las zonas de elecci�n son el hueco supraclavicular, el pliegue inguinal, codo, y mu�eca. El resultado est�tico de este tipo de injerto es mejor que el de piel parcial, pero los injertos deben ser peque�os para poder realizar un cierre primario del sitio donante.

- Piel parcial (Ollier-Tersch): incluyen a la epidermis y grosores variables de dermis, y pueden ser sub-clasificados en: delgados, intermedios y gruesos (0,30 a 0,45 mm). Las zonas de obtenci�n frecuentes son los muslos, los gl�teos, y el cuero cabelludo, y pueden tomarse de otras zonas en caso de necesidad.

Seg�n el origen en:³

- Dermo-epid�rmicos, nervio, tend�n, cart�lago, hueso y compuestos (toman varios tipos de tejidos).

Cabe se�alar que los injertos de Davis son un tipo especial de autoinjerto cut�neo, que se realiza con la piel en forma de peque�os discos de alrededor de tres mil�metros de di�metro. En su centro estos discos son m�s gruesos y adelgazan hacia la periferia, de forma tal que comparten algunas caracter�sticas de los injertos de piel de espesor parcial y total.¹

PRESENTACI�N DEL CASO

Paciente masculino de 60 a�os de edad con antecedentes patol�gicos personales de diabetes mellitus de tipo 2 de m�s de 10 a�os de evoluci�n tratado con glibenclamida seis tabletas al d�a; hipertensi�n arterial de 15 a�os de evoluci�n tratado con una tableta al d�a de enalapril m�s clortalidona respectivamente, ingresado en el servicio de Angiopat�a Diab�tica del Instituto Nacional de Angiolog�a y Cirug�a Vascular de La Habana, con el diagn�stico de pie diab�tico neuroinfeccioso (absceso en primero, segundo y tercer dedos del pie derecho). Seg�n las condiciones en que lleg� al centro fue necesario realizarle un desbridamiento quir�rgico con amputaci�n de los dedos. Tuvo una evoluci�n favorable de la base residual de la amputaci�n por lo que se decidi� hacerle un tratamiento quir�rgico mediante injerto libre de piel por el m�todo de Davis.

Examen f�sico

- Miembro inferior derecho: Base residual de amputaci�n limpia, granulante, sin presencia de signos flog�sticos de infecci�n (dolor, rubor, aumento de volumen, salida de secreci�n purulenta, fetidez), sin isquemia.

- Sistema arterial perif�rico: Presencia de todos los pulsos perif�ricos.

Ex�menes complementarios

Resultados del laboratorio cl�nico

- Hemograma con diferencial:

- Leucocitos: 7 x 10⁹/L

- Hemoglobina: 110 g/L

- Hematocrito: 0,303 L/L

- Glucemia: 8 mmol/L

- Creatinina: 90 mmol/L

- Coagulograma completo: dentro de los valores normales.

- Cultivo y antibiograma: Sin crecimiento bacteriano.

Estudios hemodin�micos (�ndice de presiones tobillo-brazo)

Miembro inferior derecho:

- Arteria popl�tea: 1,20

- Arteria tibial posterior: 1,10

- Arteria pedia: 1,10

- Miembro inferior izquierdo:

- Arteria popl�tea: 1,00

- Arteria tibial posterior: 0,9

- Arteria pedia: 0,95

Estudios de imagen y otros

- Rayos X simple del pie derecho (vista antero-posterior y lateral), sin alteraciones.

- Electrocardiograma, sin alteraciones.

Tratamiento y resultados

El paciente fue sometido a injerto de piel por el m�todo de Davis (Fig. 1 y 2).

Una semana despu�s de la aplicaci�n del injerto de piel y su cura, se observ� que los injertos prendieron en el 98 % con buena evoluci�n del paciente (Fig. 3).

DISCUSI�N

Desde el instante en que se produce una lesi�n sobre el organismo, cualquiera que sea el �rgano o sistema afectado, se iniciar� un proceso de reparaci�n tisular llamado cicatrizaci�n (normal o patol�gica), donde en la mayor�a de los casos se lograr� un resultado anat�mico y funcional adecuado (normal); aunque en un menor porcentaje ser�n defectuosos, dando lugar a la formaci�n de cicatrices insuficientes, excesivas o poco est�ticas (patol�gica).³

Sin embargo, en ciertas ocasiones este proceso ser� incapaz de lograr un cierre primario, ya sea por el tama�o de la lesi�n o su profundidad, o por la exposici�n de tejido �seo o materiales prot�sicos. Es en estos casos donde el cirujano deber� utilizar m�todos quir�rgicos de cobertura de la lesi�n con injertos o colgajos, de acuerdo a las caracter�sticas de cada una de ellos.³

Castillo y otros¹ publicaron en pacientes con amputaciones transmetarsianas tratados con injertos de Davis resultados exitosos con baja morbilidad cuando su indicaci�n fue la correcta.

Revo l,⁴ encuentra buenos resultados con injertos en �reas que necesitan cobertura cut�nea, donde los de espesor delgado no son posibles de realizar y los de espesor total se ven limitados por su superficie, adem�s, los injertos en pastillas, a diferencia de los anteriores, prenden bien sobre lechos poco vascularizados e incluso en presencia de cierto grado de infecci�n.

En el caso aqu� presentado se apreci� un excelente prendimiento del injerto, y al respecto se debe se�alar que el �xito del mismo estuvo en dependencia de la rapidez con que se restituy� la irrigaci�n del tejido par�sito isqu�mico. Este proceso se puede aplicar a cualquier tipo de injerto y tiene tres fases:⁵

- Inhibici�n plasm�tica: tiene una duraci�n entre 24 y 48 h. Se observa la formaci�n de una capa de fibrina entre el injerto y la zona receptora que mantiene la adherencia. El injerto absorbe nutrientes y O₂ que difunden desde el lecho dador.

- Inoculaci�n: Aqu� los capilares de la zona dadora y receptora se alinean.

- Revascularizaci�n: Puede ser explicada a trav�s de tres teor�as: 1) la anastomosis entre los vasos del injerto preexistentes y los vasos del lecho dador, 2) formaci�n de nuevos vasos desde la zona dadora que invaden el injerto y 3) la combinaci�n de vasos nuevos y viejos.

Entre las principales causas de fracaso del injerto de Davis se encuentran: un lecho receptor mal irrigado, la infecci�n y la movilizaci�n de los injertos por una curaci�n inadecuada. Hay que agregar la desventaja que posee de un pobre resultado est�tico tanto a nivel del �rea dadora de los injertos como a nivel del lecho injertado. El pobre resultado est�tico es una consideraci�n secundaria al tratarse de pacientes con una elevada probabilidad de perder la extremidad.¹

Sin embargo, este tipo de injerto de piel tiene varias ventajas como: mayor resistencia a traumas, prendimiento f�cil, escaza retracci�n secundaria, buen resultado funcional, se puede realizar con anestesia local y de forma ambulatoria, lo que se traduce en una reducci�n de los gastos hospitalarios, adem�s de constituir una buena opci�n para aquellos pacientes que necesiten de cobertura cut�nea por distintas etiolog�as con baja morbilidad y excelentes resultados.

Por todo lo se�alado se llega a la conclusi�n de que el injerto de piel por el m�todo de Davis constituye una buena opci�n para aquellos pacientes portadores de pie diab�tico que necesiten de cobertura cut�nea con baja morbilidad y excelentes resultados en aquellos pacientes en los que no se pueda realizar un colgajo en primera instancia.

Conflictos de intereses

Los autores declaran que no hay conflicto de intereses econ�micos, laborales, �tnicos ni personales, relacionados con este art�culo.

REFERENCIAS BIBLIOGR�FICAS

1. Castillo D-P, Villafranca A-J. Injertos de Davis. Cuad Cir. 2002;16:64-8.

2. Su�rez PL. Injertos aut�logos con sellos de piel. Enferm Dermatol. 2012;16:20-5.

3. Valenzuela R. Injertos y colgajos. Rev Chil Cir. 2010;5:454-7.

4. Revol M. Injertos cut�neos. Cirug�a Pl�stica Reparadora y Est�tica. 2010;E45-70.

5. Andrades P, Sep�lveda S, Wisnia P. Injertos. En: Andrades P, Sep�lveda S, editores. Apuntes de cirug�a pl�stica. Chile, Universidad de Chile: Editorial Educaci�n M�dica; 2011. p. 44-8.

Recibido: 15 de julio de 2016.
Aceptado: 8 de agosto de 2016.

Cristian Bravo Yepez. Instituto Nacional de Angiolog�a y Cirug�a Vascular. Calzada del Cerro 1551 esq. a Dom�nguez, Cerro. La Habana, Cuba.
Correo electr�nico: cristianbravo148@gmail.com