Rev Cubana Angiol Cir Vasc. 2017;18(2)

ARTÍCULO ORIGINAL

Caracterización de las variantes quirúrgicas realizadas en dos años a pacientes con enfermedad cerebrovascular extracraneal

Characterization of surgical varians performed in patients with extracranial cerebrovascular diseases in two years

Xavier Serrano Mariscal, Alejandro Hernández Seara

Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. Servicio de Arteriología. La Habana. Cuba.

RESUMEN

Objetivo: Caracterizar las variantes quirúrgicas realizadas a los pacientes ingresados con enfermedad cerebrovascular extracraneal en un período de dos años.
Métodos: Estudio descriptivo prospectivo en 27 pacientes, sin distinción de edad y sexo, operados por enfermedad cerebrovascular de origen extracraneal. Se tuvieron en cuenta los criterios de cirugía, además del estadio clínico, enfermedad cerebrovascular extracraneal que motivó la operación, localización de la lesión carotidea, variantes quirúrgicas realizadas, la permeabilidad de estas y las complicaciones poscirugía. Los pacientes fueron seguidos en consulta externa por dos años.
Resultados: Se encontró que el 44,4 % tuvo un ataque transitorio isquémico. Fueron más frecuentes las lesiones unilaterales (85,2 %) y las de la carótida derecha (48,1 %). Se halló una asociación significativa entre el sexo masculino con el estadio clínico y la localización de las lesiones carotideas. La endarterectomía por eversión fue la variante quirúrgica más realizada (44,4 %). El 96,3 % de las intervenciones se mantuvo permeable hasta los 18 meses poscirugía, mientras que tres pacientes presentaron reestenosis a los 24 meses. El 40,7 % no desarrolló complicaciones, y entre estas el sangrado fue la de mayor frecuencia (33 %).
Conclusiones: Las variantes quirúrgicas realizadas se caracterizaron por altos porcentajes de permeabilidad durante el tiempo de estudio, con un mínimo de complicaciones posquirúrgicas.

Palabras clave: Endarterectomía, enfermedad cerebrovascular extracraneal, carótida, stent, bypass.

ABSTRACT

Objective: To characterize the surgical variants performed in hospitalized patients with extracranial cerebrovascular diseases in two years.
Methods: Prospective and descriptive study of 27 patients, regardless of age and sex, who had been operated on from cerebrovascular disease of extracranial origin. Surgical criteria, clinical condition, extracranial cerebrovascular disease that required surgery, location of the carotid lesion, surgical variants, their permeability and the post-surgery complications were all taken into account. The patients were followed-up in the outpatient service during two years.
Results: It was found that 44.4 % of patients had had a transient ischemic attack. Unilateral lesions (85.2 %) and right carotid lesions (48.1 %) were the most common. Significant association was found between the male sex and the clinical staging and the location of carotid lesions. Eversion endarterectomy was the most performed surgical technique (44.4 %). In the study, 96.3 % of operations were kept permeable up to 18 months after the surgery whereas three patients presented with re-stenosis after 24 months. In the study group, 40.7 % did not develop complications, being bleeding the most frequent one (33 %).
Conclusions: The surgical variants performed in the study time were characterized by high percentages of permeability and minimal postsurgical complications.

Keywords: Endarterectomy, extracranial cerebrovascular disease, carotid, stent, bypass.

INTRODUCCIÓN

El accidente cerebrovascular isquémico agudo ocupa la tercera causa de muerte por enfermedades no trasmisibles a nivel mundial. Tras un primer episodio solo un tercio de los pacientes se recupera, el resto fallece o queda con secuelas físico motoras que le impiden una vida independiente. La enfermedad cerebrovascular es la tercera causa de muerte en Estados Unidos y en Cuba es responsable de una alta tasa de invalidez en personas en edad laboral.^1,2

La enfermedad cerebrovascular extracraneal es de difícil diagnóstico y no menos controvertida actitud terapéutica. Afortunadamente, existe una mejora en el pronóstico de estos enfermos debido a los cambios sucedidos en el tiempo en términos de visualización de los vasos cerebrales y sus afluentes extracraneales. Además hay nuevos conocimientos acerca de los procesos trombóticos, de los trastornos lipídicos y de las bondades de las diferentes variantes de revascularización quirúrgica utilizadas en las estenosis carotideas severas.³

La prevalencia exacta de la enfermedad cerebrovascular de origen extracraneal no se conoce bien, ya que no siempre la trombosis de esta arteria se acompaña de síntomas. En Cuba la prevalencia hospitalaria de la misma oscila entre 14,8 y 49,2 por cada 1 000 pacientes mayores de 44 años de edad, mientras que en la población diabética mayor de 60 años es de 2 % de pacientes portadores de enfermedad cerebrovascular sintomática.⁴

Después de medio siglo de informarse la primera endarterectomía carotidea, como método quirúrgico para retirar las lesiones causantes de la isquemia cerebral, esta enfermedad continúa con un alto nivel de cuestionamiento en el tratamiento. Quizás se deba a los serios daños que puede provocar un tratamiento quirúrgico mal indicado y que evidentemente intervienen disciplinas médicas y quirúrgicas de diferentes especialidades.⁵

Además de la endarterectomía están descritas otras técnicas, como son las derivaciones con prótesis o venas autólogas que son poco frecuentes para tratar este tipo de lesiones, aunque es una opción que no se puede desechar y salvar situaciones complejas, como por ejemplo la afectación de las ramas de la aorta en el cayado.^6,7 También se realizan procedimientos endovasculares cuyas indicaciones están muy bien establecidas en la actualidad. Estos últimos tienen un desarrollo cada vez mayor, en la misma medida en que se produce una mejora en la tecnología de los diferentes dispositivos.⁸

En este sentido existen publicaciones en Cuba de los resultados de la aplicación de la endarterectomía carotídea por eversión y la convencional,^6,9 sin embargo, no son suficientes los estudios sobre la caracterización de las diferentes variantes quirúrgicas como prueba del desempeño de un colectivo que ha ganado en experiencia.

Por todo lo anterior es que se decidió la realización de esta investigación con el objetivo de caracterizar las variantes quirúrgicas realizadas a los pacientes ingresados con enfermedad cerebrovascular extracraneal en un período de dos años.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo prospectivo en 27 pacientes, que ingresaron en el servicio de Arteriología del Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular (INACV) con el diagnóstico de enfermedad cerebrovascular de origen extracraneal; 22 hombres (81,5 %) y 5 mujeres (19,5 %), con una edad promedio de 65 ± 10 años y predominio de mayores de 60 años los del sexo masculino (n= 20, 74,1%). Todos requirieron intervención quirúrgica entre septiembre de 2013 a septiembre de 2015 y firmaron un consentimiento informado de participación en el estudio luego de explicarles exhaustivamente el contenido de la investigación.

Se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de cirugía:

- Lesiones anatómicas con una estenosis de 60 % o más;

- pacientes con síntomas cerebrovasculares correspondientes al territorio carotideo que cumplieran con una expectativa de vida superior a los cinco años;

- riesgo quirúrgico bajo o moderado, con síntomas cerebrales del territorio carotideo, [ataque transitorio isquémico (ATI) o infarto cerebral con secuela mínima], y

- tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo negativa de hemorragia o tumor cerebral.

En todos los casos se especificó:

- El estadio clínico (asintomático, ictus reciente con secuela mínima, síntomas globales e isquemia transitoria) de la enfermedad cerebrovascular extracraneal que motivó la operación;

- la localización de la lesión carotidea (carótida común izquierda intra-torácica, tronco braquiocefálico, bulbo carotideo izquierdo o derecho, subclavia izquierda o derecha);

- las variantes quirúrgicas utilizadas [endarterectomias, derivaciones protésicas o con vena autóloga, angioplastia transluminal percutánea (ATP) con o sin stent];

- las complicaciones en el posoperatorio inmediato (enfermedad cerebrovascular, sangrado, reperfusión y arritmias) y el

- resultado de la permeabilidad (permeable, impermeable) durante el seguimiento cada seis meses por 24 meses de evaluación.

Todos estos aspectos estaban contenidos en el Protocolo de Actuación del servicio.

Análisis estadístico

Se confeccionó una base de datos con toda la información recogida que permitió el procesamiento estadístico con el uso del paquete del programa estadístico para las Ciencias Sociales ( Statistical Package for the Social Sciences: SPSS) versión 18.0.

Se calcularon la media y la desviación estándar (DS) para las variables cuantitativas; y para las cualitativas las frecuencias absolutas y relativas. Se utilizó la prueba Ji-cuadrada ( X²) para establecer el posible grado de asociación entre el sexo con estadio clínico y la localización de las lesiones carotideas. Se calcularon los intervalos de confianzas de las frecuencias relativas. Se trabajó con el 95 % de confiabilidad (IC_95%) para a= 0,05.

RESULTADOS

Se pudo constatar que los diferentes estadios clínicos fueron significativamente (p < 0,05) más frecuentes en los hombres que en las mujeres, con un predominio de los ATI (37%) y del ictus (25,9%), y del total sólo el 22,2% era asintomático (tabla 1). Se demostró una asociación significativa entre el sexo masculino y el estadio clínico ( X²= 22,6; p< 0,05).

En sentido general se encontró un predominio de lesiones localizadas tanto en la carótida izquierda (48,1 %) como en la derecha (37 %) contribuyendo a este resultado el sexo masculino donde con igual frecuencia aparecieron las lesiones en ambas carótidas, con valores significativamente superior (p< 0,05) al observado en las mujeres, sin embargo, en estas se apreció que las lesiones de la carótida derecha fueron cuatro veces superior en frecuencias con respecto a la carótida izquierda (14,8 % vs. 3,7 %) (tabla 2). También se constató una vez más una asociación significativa entre la localización de las lesiones con el sexo masculino (X²= 11,8; p< 0,05).

Se halló que la variante quirúrgica más utilizada fue la endarterectomía por eversión (44,4 %), seguida de la convencional, ambas realizadas con mayor frecuencia en los hombres con 40,7 % y 25,9 %, respectivamente. Hay que destacar que la inserción de ATP con stents fue infrecuente en ambos sexos (3,7 %) (tabla 3).

Se demostró que todas las variantes quirúrgicas realizadas se mantuvieron permeables en los primeros 18 meses (n= 26, 96,3 %), disminuyendo el porcentaje a los dos años (n= 23, 88,5 %) debido a que en los primeros seis meses, después de la cirugía, hubo un fallecido al cual se le practicó una endarterectomía por eversión, y tres pacientes reestenosados que fueron informados como impermeables, dos de ellos intervenidos mediante endarterectomía por eversión y uno por la técnica convencional. Al final del estudio el 85 % de las variantes quirúrgicas realizadas fueron permeables, incluso el 100 % de los intervenidos mediante la ATP-stent y bypass (tabla 4).

Se constató que el 40,7 % de los operados (11/27) no tuvo complicaciones y en las que sí, fue el sangrado la más frecuente observada en un tercio de los individuos (9/27), con predominio en el sexo masculino (n= 8, 36 %) sexo que además presentó el mayor porcentaje de déficit neurológico (n= 4, 18 %). Dos mujeres tuvieron complicaciones, sangrado en una y reperfusión en la otra (tabla 5).

DISCUSIÓN

Rodríguez y otros¹⁰ encuentran predominio del sexo masculino y edades superiores a los 60 años en pacientes afectados por enfermedad cerebrovascular en la provincia de Villa Clara, resultados que están en correspondencia con los obtenidos en esta investigación donde más del 80 % de los individuos eran hombres y tenían 60 años y más. También están en concordancia con los hallazgos obtenidos por Flores y otros,¹¹ quienes intervinieron por endarterectomías carotideas a 82 pacientes, de los cuales el 74,4 % eran del sexo masculino, y los mayores de 60 años representaron el 90 %.

Es conocido que en la presencia de un adecuado flujo colateral intracraneal, la oclusión de la arteria carótida no produce ningún síntoma o signo, ahora bien, si este flujo no es adecuado, puede provocarse desde un ATI hasta un gran infarto del hemisferio ipsilateral. Los mecanismos pueden ser: hemodinámico (si la circulación colateral es pobre), por embolismo arterio-arterial o por propagación u oclusión embólica distal.¹²

Esta pudiera ser una de las razones que explique la frecuencia de pacientes asintomáticos encontrada en este estudio, que si bien fue inferior respecto a los sintomáticos (22,2 % vs. 77,8 %), es alarmante ya que una quinta parte de los pacientes evaluados no tenían signos de la enfermedad que padecían en esos momentos.

Se ha señalado que la prevalencia de signos de la enfermedad se incrementa con la presencia de lesiones ateroescleróticas en otras localizaciones del árbol arterial. Se estima que entre el 11-26 % de los pacientes con enfermedad arterial coronaria, y el 25-49 % con enfermedad arterial periférica, tienen una estenosis arterial carotidea asintomática.^13,14

Datos estadísticos en varios países occidentales, muestran que el 85 % de los eventos cerebrovasculares son isquémicos donde aproximadamente entre el 80 y 90 % son causados por aterotrombosis y embolias que afectan a los vasos mayores, además, entre los vasos de mayor calibre, la enfermedad de la bifurcación carotidea causa entre el 25 a 30 % de todos los eventos, y el resto del porcentaje ocurre por compromiso de las arterias vertebrales extracraneales.^15,16

Luciano y otros,¹⁷ señalan que el 75 % de los accidentes vasculares encefálicos que ocurren cada año tienen un origen tromboembólico y entre ellos la lesión esteno-oclusiva de la arteria carótida es el factor causal más importante.

Un estudio realizado en 189 pacientes confirma que el 45 % estaba asintomático en el momento de la evaluación y se sugiere que los pacientes portadores de estenosis carotidea severa con manifestaciones cerebrales isquémicas reversibles, presentaban un riesgo de ictus que ascendía a 10 % durante el primer año y a 35 % a los cinco años; mientras que aquellos con lesiones carotideas asintomáticas, tenían un riesgo anual de padecer un ictus entre el 3-5 %.¹⁸ El porcentaje de pacientes asintomáticos que encontramos en nuestro estudio, constituyó el 22 % frente al 45 % que notificaron estos autores.

Los hallazgos de algunas investigaciones clínicas^19-22 demuestran que la presencia de aterosclerosis en la arteria carótida constituye un marcador de riesgo de gran importancia para la ocurrencia de futuros eventos coronarios en pacientes asintomáticos.¹⁸

La enfermedad cerebrovascular de tipo isquémica tuvo mayor incidencia en la séptima y octava décadas de la vida, con predominio en el sexo masculino. En Cuba, Gonzáles y Campillo ²³ presentan similares resultados en su estudio en 140 pacientes.

Se ha notificado que el 30 % de los ictus isquémicos se originan por ateromatosis carotidea significativa y que es frecuente encontrar, en estos casos, una enfermedad carotidea contra-lateral asintomática. El 25 % de los pacientes con ictus y fibrilación auricular presentan una estenosis superior a 50 %, en particular cuando existe más de un factor de riesgo concomitante (Ej. tabaquismo, hipertensión arterial, DM).^24,25

Es frecuente que las personas acudan al cirujano vascular con lesiones en ambas carótidas, y este tiene como principio intervenir la lesión sintomática en primer lugar, aunque no sea la de mayor afectación del diámetro; en el caso de ser la lesión asintomática y cumplir con alguno de los criterios para la cirugía, entonces se trata la de mayor afectación hemodinámica.^26,27

Al respecto, Flores y otros,¹¹ constan que el 54,9 % de los pacientes evaluados presentan estenosis crítica del lado izquierdo, el 45,1 % del lado derecho y el 11 % tenía estenosis bilaterales. El porcentaje de enfermos con estenosis en la carótida derecha de este estudio fue similar al publicado por estos autores con (48,1% vs. 45,1%), sin embargo, no ocurrió lo mismo con los porcentajes de estenosis en la carótida izquierda donde fue inferior al de ellos (37 % vs.54,9 %).

En el estudio internacional sobre el uso de stent carotideo ( International Carotid Stenting Study: ICSS),²⁸ el análisis preliminar efectuado a los 120 días de iniciado, encuentra que la cirugía convencional (endarterectomía) se correlaciona con un mayor riesgo de ataque cerebrovascular, mortalidad o infarto agudo de miocardio posquirúrgico, sin embargo, ese estudio tuvo limitaciones metodológicas.

Paraskevas y otros²⁹ encuentran que cerca del 50 % de los pacientes a los que se les puso stents desarrollaron un infarto agudo del miocardio en las primeras horas luego de la cirugía, en comparación con aquellos a los que se les practicó una endarterectomía. Sin embargo, los resultados de las evaluaciones a largo plazo (cuatro años) para ambos procederes quirúrgicos son similares, por lo que muchos grupos de cirujanos vasculares prefieren realizar la endarterectomía, que precisamente fue la cirugía más utilizada en esta investigación (77,8 %), sin embargo, no todos los autores coinciden con este planteamiento ya que también se ha publicado que es más frecuente que se desarrolle un accidente cerebrovascular o muerte después de la inserción de unstents con respecto a los resultados de la endarterectomía.^30,31

Se debe destacar que en el presente estudio al único fallecido que hubo se le practicó una endarterectomía por eversión, pero su fallecimiento se debió a un infarto del miocardio días después de la cirugía y no como consecuencia del proceder quirúrgico. El resto de los pacientes evolucionaron satisfactoriamente, de ahí que se coincide con el planteamiento de que lo más importante para el éxito quirúrgico es la evaluación exhaustiva del paciente y la selección del proceder que más se ajuste a sus características.

Brott y otros³² realizan un estudio en 2 522 pacientes, de los cuales a 1 271 se les practicó una cirugía con stent y al resto una endarterectomía. A los cuatro años de seguimiento no se observaron diferencias significativas (p< 0,05) entre ambos grupos de pacientes. La mortalidad por endarterectomía es de 0,3 %, mientras que para los stents, de 0,7 %. Durante el seguimiento estos autores obtienen bajos porcentajes de accidentes cerebrovasculares y altas tasas de durabilidad de las cirugías para ambos casos. En el presente estudio, a pesar de tener menor tiempo de seguimiento (dos años), se observó una permeabilidad de 85 % después de la cirugía.

Existen suficientes evidencias científicas documentadas sobre la elevada durabilidad de la endarterectomía carotidea, pero no se puede decir lo mismo con respecto a la asociación de esta técnica con la reestenosis y los ataques cerebrovasculares incipientes, aunque sí se conoce que la reestenosis en este proceder quirúrgico varía entre el 8,8-19 %, y de estas entre el 0,6-3,6 % son asintomáticas.^33,34

En un estudio donde se evaluaron y contrastaron los resultados de la angioplastia carotidea con stents con los de la endarterectomía, se encuentra que ambas variantes quirúrgicas son protectoras de accidentes ipsilaterales a los 10 años de evaluación (largo plazo) y que la frecuencia de estos accidentes es superior en el grupo al que se le practicó la angioplastia (5,7% vs. 1,1%).¹⁹

Según la experiencia alcanzada por el Servicio de Arteriología del INACV, es preferible el hematoma a la trombosis, y en tal sentido no se debe suspender la medicación con antiagregantes plaquetarios ni siquiera el día antes del proceder quirúrgico, se debe ser muy meticuloso con la hemostasia durante la cirugía y dejar siempre un drenaje en la herida.³⁵

Las limitaciones de este trabajo están en el hecho de que no se recogieron, entre las variables a estudiar, los factores de riesgo presentes en los pacientes evaluados para poderlos asociar con la presencia de ictus y establecer así comparaciones con otros estudios realizados.

Por todo lo anterior se puede concluir que las variantes quirúrgicas realizadas (endarterectomía convencional, endarterectomía por eversión, Bypass y Stent) se caracterizan por altos porcentajes de permeabilidad durante el tiempo de estudio y con el mínimo de complicaciones posquirúrgicas.

Se sugiere que las técnicas de revascularización carotidea no deben ser únicas, de ahí que se recomienda a los equipos de cirujanos que deben manejarlas todas y usarlas según las características de los pacientes; estos procederes deben de complementarse y no competir entre sí.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no hay conflicto de intereses económicos, laborales, étnicos ni personales, relacionados con este artículo.

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Recibido: 17 de enero de 2017.
Aceptado: 16 de febrero de 2017.

Xavier Serrano Mariscal. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. Servicio de Arteriología. Calzada del Cerro No. 1551 esquina a Domínguez, Cerro, La Habana, Cuba. Correos electrónicos: drxserranomariscal@gmail.com