Efectividad de una nueva propuesta en el tratamiento antimicrobiano de la infeccin del pie diabtico

Rev Cubana Angiol Cir Vasc. 2017;18(1)

ARTCULO ORIGINAL

 

Efectividad de una nueva propuesta en el tratamiento antimicrobiano de la infeccin del pie diabtico

 

Effectiveness of a new proposal for antibiotic treatment of the diabetic foot infection

 

 

Krystel Johana Prez Prada

Hospital Provincial "Dr. Antonio Luaces Iraola". Ciego de vila. Cuba.

 

 

RESUMEN

Introduccin: Las lceras del pie diabtico son asiento de infecciones que pueden poner en peligro tanto la extremidad como la vida del paciente. Su adecuado diagnstico es necesario para efectuar un tratamiento antimicrobiano apropiado.
Objetivo: Evaluar la correlacin entre el uso de un nuevo protocolo de antibitico-terapia y la respuesta favorable de las infecciones del pie diabtico, segn procederes quirrgicos y tiempo de estada hospitalaria.
Mtodos: Se realiz un estudio experimental en el Hospital Provincial "Dr. Antonio Luaces Iraola", de Ciego de vila desde octubre de 2012 a septiembre de 2015. La muestra de 100 pacientes obtenida de forma aleatoria se dividi en dos grupos, uno control, al cual se le aplic el esquema propuesto en el Programa de Atencin Integral al paciente con ulcera de pie diabtico, y otro experimental, al que se le aplic un esquema basado en el mapa microbiolgico local. Se caracteriz la muestra segn edad, sexo, tiempo de evolucin como diabtico, clasificacin segn Wagner, y severidad de la infeccin. Se aplicaron las pruebas chi cuadrado, t de Student y de U de Mann-Whitney para demostrar igualdad entre los grupos.
Resultados: Los procederes quirrgicos requeridos en el grupo control, resultaron significativamente ms invasivos que en el grupo experimental; y los pacientes del primero precisaron de ms das de ingreso hospitalario que los del segundo.
Conclusiones: La aplicacin de un esquema antimicrobiano basado en las caractersticas microbiolgicas locales propicia la realizacin de menos amputaciones y se acorta la estada hospitalaria de los pacientes tratados por pie diabtico.

Palabras clave: Tratamiento antimicrobiano; pie diabtico; infeccin.

ABSTRACT

Introduction: The diabetic foot ulcers are common locations for serious infections that can affect both the limb and the patients life. Early appropriate diagnosis is necessary to establish a correct antibiotic treatment.
Objective: To assess the correlation between the use of a new protocol for antibiotic treatment and the favorable response of the diabetic foot infections, depending on surgical procedures and length of stay at hospital.
Methods: An experimental study has been conducted in "Dr. Antonio Luaces Iraola" hospital in Ciego de vila province from October 2012 to September 2015. A random sample of 100 patients was divided into two groups, one was treated with the comprehensive care program for patients with diabetic foot ulcers and the other with the new proposed protocol based on the local microbiological map. The sample was characterized by age, gender, length of time with diabetes, Wagner classification and severity of infection. Chi square, T student and U Mann-Whitney tests were applied to prove equality between groups.
Results: Surgical procedures needed in the control group were more invasive than in the experimental group and patients from the former group had a longer stay at hospital than the latter.
Conclusions: The use of an antibiotic protocol based on the local microbiological characteristics favor the reduction of the number of amputations and shorter stay at hospital in patients with diabetic foot.

Keywords: Antibiotic treatment; diabetic foot; Infection.

 

 

INTRODUCCIN

La diabetes mellitus es un problema de salud muy prevalente que afecta a millones de personas alrededor del mundo. Una de sus complicaciones crnicas es el pie diabtico, el cual se define como cualquier tipo de lesin de localizacin inframaleolar que se presenta en un paciente diabtico tanto de tipo 1 como de tipo 2, el cual en muchas ocasiones desarrolla lceras, que pueden ser isqumicas o neuropticas, sobre las que frecuentemente se desarrollan graves infecciones que pueden poner en peligro tanto la extremidad como la vida del paciente.1-4

El adecuado y precoz diagnstico de la infeccin, el conocimiento de su gravedad, la deteccin precoz del microorganismo causante y su sensibilidad a diferentes antimicrobianos es necesario para efectuar un tratamiento temprano y apropiado.5-7 El uso muy frecuente de antibiticos en estos pacientes hace que la aparicin de resistencia a estos sea un factor a considerar en la eleccin de un tratamiento emprico, dado que la emergencia de estos microorganismos multiresistentes puede conllevar a un peor pronstico y un mayor riesgo de amputacin.7

El Programa de Atencin Integral al Paciente con lcera de Pie Diabtico (PAIPUPD)8 tiene como objetivo mantener la integridad del pie del paciente y prevenir las amputaciones, por lo que tras la generalizacin del uso del Heberprot-P se cre un protocolo de actuacin para el tratamiento de las lceras del pie diabtico (UPD) en el cual se sugiere un esquema de tratamiento antimicrobiano para uso nacional. Pese a que en el Hospital Provincial "Dr. Antonio Luaces Iraola", en Ciego de vila, Cuba frecuentemente hay limitaciones para la adquisicin y distribucin de medicamentos de alto costo y ltima generacin, el problema principal es que se ha registrado marcada resistencia a los antimicrobianos propuestos por este protocolo por parte de los grmenes aislados en pacientes con UPD.

Se decide entonces desarrollar una investigacin con vistas a modificar dicho esquema. Se busca establecer la efectividad de una nueva propuesta para el tratamiento antimicrobiano de la UPD basndose en el mapa microbiolgico local a partir de una base de datos recogida durante los cinco aos anteriores al comienzo de este estudio. Como objetivo se plantea la evaluacin de la correlacin entre el uso de un nuevo protocolo de antibitico-terapia y la respuesta favorable de las infecciones del pie diabtico segn procederes quirrgicos y tiempo de estada hospitalaria.

 

MTODOS

Se realiz un estudio experimental, aplicable a todos los pacientes diabticos atendidos en el servicio de Angiologa y Ciruga Vascular del Hospital Provincial "Dr. Antonio Luaces Iraola", de Ciego de vila con el diagnstico de pie diabtico y criterio de realizacin de cultivo de la lesin. El perodo de estudio comprendi desde octubre de 2012 a septiembre de 2015. Se excluyeron del estudio todos aquellos pacientes con resultados de los cultivos intiles o incompletos.

Una vez que los pacientes llegaban a la consulta externa o al cuerpo de guardia; se les realizaba un interrogatorio exhaustivo y un examen fsico completo y de la lesin. En ese momento se les explicaba en qu consista el estudio, se le brindaba toda la informacin que deseaban saber sobre el mismo y finalmente firmaban el acta de consentimiento informado.

La muestra qued integrada por 100 pacientes asignados aleatoriamente a dos grupos:

- Control (A): Se le aplic el tratamiento antimicrobiano recomendado por el PAIPUPD (tabla 1).

- Experimental (B): Se le aplic la nueva propuesta (tabla 2).

Para la distribucin aleatoria de los pacientes se utiliz un muestreo sistemtico. Se realiz un pareo grupal al tener en cuenta la seleccin de los pacientes agrupados adems por edades, sexo y tiempo de evolucin de la enfermedad.

A todos los pacientes se les tom muestra de la lesin para el cultivo microbiano y se comenzaba el tratamiento segn el grupo de estudio.

En ambos grupos se mantuvo el resto de las medidas de actuacin tales como: realizacin de exmenes complementarios, control glucmico, procederes quirrgicos necesarios segn la lesin (desbridamiento, exresis sea, amputacin y revascularizacin) cura peridica y uso de Heberprot-P.

Los datos se recogieron mediante una encuesta (fuente primaria). Las variables de estudio fueron: edad, sexo, tipo de diabetes mellitus y tiempo de evolucin de la misma, tipo de pie diabtico segn las clasificaciones de Wagner1 y gravedad de la infeccin, duracin del ingreso hospitalario y procederes quirrgicos necesarios.

Para definir la gravedad de la infeccin esta fue clasificada como:9,10

- Leve: presencia de dos o ms signos de inflamacin (pus, eritema, calor dolor, endurecimiento), celulitis localizada que no se extiende ms de dos cm. Infeccin limitada a piel y tejido celular subcutneo. Ausencia de complicaciones locales. No hay signos de infeccin sistmica ni amenaza de amputacin.

- Moderada: celulitis en pie o tobillo que se extiende a ms de dos cm. lcera profunda. Absceso plantar. Infeccin que interesa a musculo, tendn, articulacin u osteomielitis aguda. Sin signos de infeccin sistmica.

- Grave: paciente con signos de toxicidad sistmica o inestabilidad metablica fiebre, escalofros, taquicardia, hipotensin, confusin, vmitos, leucocitosis, acidosis, hiperglucemia, azoemia). Celulitis proximal o linfangitis. Gangrena. Fascitis necrotizante. Amenaza de amputacin.

Se consider que la respuesta a la nueva propuesta de tratamiento antimicrobiano de la infeccin fue favorable cuando se logr el control de la infeccin con el tratamiento antibitico impuesto empricamente y no hubo necesidad de cambio durante el mismo, lo que se tradujo en una estada hospitalaria ms corta y la realizacin de procederes quirrgicos menos invasivos.

Se tomaron como categricas las variables edad, sexo, tiempo de evolucin como diabtico, clasificacin segn Wagner1 y segn la gravedad de la infeccin.10

 

Anlisis estadstico

Se confeccion una base de datos en el programa Excel con los resultados de todas las variables, donde las cualitativas fueron resumidas en frecuencias absolutas y relativas y las cuantitativas en media y desviacin estndar. Se utiliz la estadstica descriptiva para el anlisis de las variables sociodemogrficas.

Para determinar la presencia de asociacin entre las variables categricas se utiliz la prueba chi cuadrado; y para la comparacin de los grupos la prueba t de Student para muestras independientes o la prueba de U de Mann-Whitney. Se utiliz el programa SPSS. Se trabaj con el 95 % de confiabilidad (α= 0,05).

 

RESULTADOS

Se encontr un predominio de pacientes mayores de 60 aos; sin embargo, la comparacin de los grupos entre s no arroj diferencias significativas (p= 0,225) entre el promedio de edad del grupo experimental (60,8 aos) con la del grupo control (63,6 aos).

El 61 % de los pacientes eran del sexo masculino y hubo una distribucin homognea entre los grupos (p= 0,682).

Se observ que el 24 % de los pacientes presentaban menos de 10 aos de evolucin de la diabetes, con distribuciones muy cercanas entre los grupos de estudios (p= 0,830). En el grupo entre 10 y 19 aos se encontraba el mayor grupo de pacientes con el 46 % del grupo control y el 50 % del grupo experimental.

Al analizar el tipo de UPD segn la clasificacin de Wagner se constat que en ambos grupos de estudio el grado ms frecuente fue el grado 3 (66 %); mientras que mostraron similares frecuencias las lesiones grado 2 (13 %) y grado 4 (12 %). No se observaron diferencias significativas entre los grupos (p= 0,719).

El germen aislado ms frecuentemente fue Estafilococo aureus seguido de Escherichia coli y Enterobacter sp.

La clasificacin leve de la infeccin solo se observ en el 5 %, mientras que la moderada apareca en el 79 % con porcentajes no muy distantes entre ambos grupos. La clasificacin grave se observ en el
16 % de los casos con distribucin homognea en cada grupo.

Se demostr que las diferencias porcentuales encontradas entre los grupos de experimentacin para los diferentes niveles de gravedad, no resultaron significativas entre s (p= 0,838) (tabla 3).

Los procederes quirrgicos ms invasivos resultaron mayora absoluta del grupo control. Ntese que la mayor cantidad de amputaciones tanto mayores como menores se realizaron en este grupo. Las marcadas diferencias porcentuales encontradas entre los grupos de estudio resultaron significativas entre s (tabla 4).

Se encontr que ms de la mitad de los pacientes del grupo control pasaron ms de 14 das de ingreso, opuesto a lo ocurrido en el grupo experimental donde ms de la mitad tuvieron menos de 15 das de ingreso. Al analizar los resultados porcentuales y el valor de la prueba estadstica empleada, se dedujo que el tiempo de estada general, result significativamente mayor en los pacientes del grupo control con respecto al grupo experimental (tabla 5).

 

DISCUSIN

La edad avanzada es un factor de riesgo para la aparicin de lcera de pie diabtico. En un estudio similar realizado en Mxico en el 2011, por Macas Hernndez y colaboradores,7 se tomaron especmenes para cultivo de lesiones de pie diabtico en 118 pacientes, de los cuales 76 pacientes son varones (64 %). La media de la edad de los pacientes es de 62,4 aos (IC95 %: 60-64 aos), similar a lo encontrado en el presente estudio.

En un estudio de factores de riesgo de aparicin de pie diabtico se demostr que estas lceras son ms frecuentes en pacientes mayores de 50 aos.9

En cuanto al sexo diversos estudios hablan acerca del predominio de esta afeccin en el hombre, con mayores tasas de complicacin y muerte.9,10

En un estudio realizado en el Hospital Provincial "Dr. Antonio Luaces Iraola", Ciego de vila, se encontr un ligero predominio del sexo masculino sobre el femenino en pacientes con pie diabtico con el 55,1 % y 44,9 % respectivamente, datos bastante similares a los de este trabajo.11

Diversos autores coinciden en el criterio de que el tiempo de evolucin de la diabetes mellitus asociado a mayor agresin a tejidos diana por hiperglucemia mantenida, se asocia a un mayor nmero de complicaciones y muchas de ellas tienen su debut alrededor de los 10 aos de haber comenzado el trastorno endocrino-metablico. Debe hacerse adems la aclaracin de que en ocasiones estas cifras no son consistentes dado que muchos pacientes, sobre todo los que padecen diabetes mellitus de tipo 2 pasan largos perodos enfermos sin diagnstico.10-14

Segn Tomal9 los pacientes con una evolucin de ms de 10 aos de la diabetes tienen mayor riesgo de desarrollar lceras en los pies, lo que coincide con este estudio donde se evidencia que el mayor porcentaje de pacientes con pie diabtico tenan entre 10 y 20 aos de evolucin de la enfermedad; resultados similares son reportado por Llanes Barrios y colaboradores (15) en el Instituto Nacional de Angiologa y Ciruga Vascular.

La clasificacin de Wagner,1 es la ms utilizada y es la que se recomienda seguir en la actualidad por varios motivos, el primero es que es la ms extendida y usada en todos los servicios de angiologa y ciruga vascular del pas, y segundo porque contiene caractersticas como la de pie de riesgo (sin lesin) que ninguna de las anteriores presenta, infeccin, profundidad y afectacin de tejidos.

Tomal9 en su estudio encuentra que la lesin grado 3 segn Wagner esa la ms frecuente (49 %) seguida del grado 2 con un 46 %. Macas Hernndez y colaboradores7 utilizan una clasificacin donde consideraron la variable profundidad de la lesin y toma grado 0 como la ausencia de lesin ulcerosa. Este autor plantea que, 24 pacientes tuvieron lesiones grado I (20 %; IC95 %: 12-29 %), 58 pacientes grado II (49 %; IC95 %: 43-56 %) y 36 pacientes grado III (31 %; IC95 %: 23-38 %), contrario a lo que se encontr en este estudio.

En el Hospital Provincial "Dr. Antonio Luaces Iraola", Ciego de vila11 se notifica predominio del grado 3 de Wagner con el 69 %, lo que coincide con este estudio, pero a diferencia de este, en el primero se registra el 27,6 % para el grado 4 y por tanto, coloca a estos pacientes en segundo lugar de frecuencia.

La infeccin va a determinar en gran medida tanto el tratamiento como el pronstico de cualquier lesin del pie. En los diabticos, la disminucin cuantitativa y cualitativa de la respuesta leucocitaria facilita la infeccin y su evolucin (15-19) y la prdida de la sensibilidad permite que el paciente camine sobre tejidos infectados sin ser consciente de ello, as como la extensin del proceso a planos ms profundos y ms proximales, que aumentar su gravedad.16-18,20

Neuropata, hipoxia y deficiencias inespecficas del sistema inmune, probablemente en ese orden de importancia, se combinan para favorecer la aparicin y rpida progresin de la infeccin en el pie diabtico.20-22

Los agentes participantes en la infeccin del pie diabtico varan segn se trate de una infeccin superficial o profunda. Las infecciones superficiales agudas (lcera no complicada, celulitis) adquiridas en la comunidad y sin tratamiento antibacteriano previo son, en su mayora, monomicrobianas donde se aisla principalmente Estafilococo aureus y Estreptococos sp. Las infecciones profundas o crnicas son pol-microbianas en ms del 50 % de los casos, con participacin de 2 a 3 agentes.14,17

En estudios internacionales se compara los porcentajes de aislamiento de diferentes bacterias.7,21,23 El promedio de aislamientos es de 2,1 a 2,8 bacterias por muestra. Las cocceas Gram positivas aerobias representan alrededor

del 50 % de los aislamientos y se encuentran presentes en ms del 60 % de los casos, mientras que las enterobacterias y los anaerobios se aslan aproximadamente en el 20 % de los casos. Entre las cocceas Gram positivas predomina el Estafilococo aureus, en las enterobacterias Klebsiella sp y Proteus sp y entre los Gram negativos no fermentadores, Pseudomona aeruginosa sobre A. baumannii.

La frecuencia relativa de aislamiento de estos agentes depende de la epidemiologa local. Los anaerobios representan un porcentaje variable de los aislamientos en los diferentes estudios; sin embargo, se observa que las cocceas Gram positivas, en particular Peptostreptococcus sp, son las de mayor importancia. Comparando los datos anteriores con los del presente estudio se observa que de manera similar los cocos Gram positivos representaron el 49 % de los aislamientos con predominio de Estafilococo aureus, sin embargo, hubo un mayor porcentaje de aislamientos de enterobacterias el cual lleg al 45 % con predominio es de E. coli y Enterobacter sp. Con menor frecuencia de Klebsiella sp. y Proteus sp. En cuanto a los Gram negativos no fermentadores coincidi el predominio de Pseudomona frente a Acinetobacter.

Numerosos estudios coinciden en que los grmenes ms frecuentemente aislados en los cultivos son en primer lugar Estafilococo aureus, seguido por estreptococos del grupo B, Proteus, Enterobacter, E. coli, Klebsiella y Pseudomona en orden de frecuencia.6,7,22,24,25

Este estudio no difiere mucho de los ya mencionados; present tambin en primer lugar el Estafilococo aureus seguido por las enterobacterias E. coli, Enterobacter, Proteus y Klebsiella y se observ tambin el predominio de Pseudomona sobre Acinetobacter descrito anteriormente, y una pequea participacin del Estafilococo coagulasa negativo patgeno, no mencionado en muchos de los trabajos revisados. La diferencia ms notable entre estos datos y el presente estudio es la elevada frecuencia de infeccin por E. coli, que ocup el segundo lugar.

Existe un polimorfismo en la presentacin clnica de las infecciones en los pies del diabtico, que estar en dependencia de la localizacin del proceso, de la gravedad de la infeccin y de las condiciones metablicas del paciente.22

No existe por tanto un patrn de comportamiento en cuanto a la gravedad de la infeccin de la lcera de pie diabtico ya que su evolucin depende de factores inherentes a cada paciente.

Existen muy pocos estudios aleatorizados que demuestren las ventajas de un esquema antiinfeccioso frente a otro,6,7,17 por lo que la eleccin se basa en el espectro y la frmaco-cintica de cada antibacteriano, de manera que se logre la penetracin a zonas de inflamacin y necrosis en concentraciones que superen la concentracin inhibitoria mnima de las principales bacterias involucradas; adems del conocimiento de la microbiologa de cada regin en particular y los patrones de resistencia a diferentes frmacos, 16,23 estos resultados sugieren una vez ms que cada pas debe ajustar el tratamiento antimicrobiano del pie diabtico.

Los procederes quirrgicos requeridos durante el tratamiento de la infeccin del pie diabtico incluyen los desbridamientos y las amputaciones.8 A medida que la infeccin es ms profunda y extensa se hacen necesario un proceder ms invasivo. Si bien la antibioticoterapia es solo uno de los factores a tener en cuenta en el tratamiento de estos pacientes, si los frmacos usados empricamente no eliminan el germen causante es de esperar que la lesin empeore trayendo como consecuencia cambios en la medicacin, uso de mltiples antimicrobianos, mayor probabilidad de requerir una amputacin y mas das en el hospital.

La estada hospitalaria por pie diabtico es ms larga que la requerida para otras complicaciones, reportndose 24 das como promedio vs. 5 a 10 das para otras complicaciones de la diabetes mellitus, por lo que el promedio total de costos directos por paciente vara segn la gravedad de la lesin del pie diabtico, pero siempre es muy alto (8 500 a 65 000 dlares).1-4

En el presente estudio se demostr que con el uso de un esquema de tratamiento basado en la microbiologa local, hubo ms pacientes que respondieron favorablemente y se logr disminuir el nmero de pacientes que recibieron ciruga mutilante as como su estada hospitalaria.

Es conocido que el pie diabtico se convierte en un problema sanitario por su alta frecuencia, por las recidivas y los costos, adems de que en su desarrollo influyen mltiples factores, que requieren de un enfoque multidisciplinario,6 por lo que cada medida encaminada a disminuir su incidencia y prevalencia debera ser bien recibida por los sistemas de salud. Adems, las limitaciones econmicas del pas obligan a que en los servicios de salud se adopten estrategias para minimizar gastos y lograr resultados comparables a los de pases ms desarrollados.

Este estudio no se incluye anlisis de costos y por lo tanto no se puede demostrar una reduccin en los mismos, lo que deja abierta la posibilidad de ampliar las investigaciones al respecto.

Se concluye que aplicando un esquema antimicrobiano basado en las caractersticas microbiolgicas locales se propicia la realizacin de menos amputaciones y se acorta la estada hospitalaria de los pacientes tratados por pie diabtico.

Se recomienda que en cada centro de atencin se realice un protocolo de tratamiento antimicrobiano atendiendo al mapa microbiolgico local y los patrones de sensibilidad y resistencia de los microorganismos aislados en los cultivos de pie diabtico.

 

Conflictos de intereses

Los autores declaran que no hay conflicto de intereses econmicos, laborales, tnicos ni personales, relacionados con este artculo.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Wagner FW. The diabetic foot. Orthopedics. 1987;10(1):163-71.

2. Gonzlez del Castillo J, Blanes Mompo JI. Aspectos fundamentales a tener en cuenta en la atencin en urgencias al paciente con infeccin del pie diabtico. Emergencia. 2012;24(3):211-8. Acceso: 8 Jun 2015. Disponible en: http://demos.medynet.com/ojs/index.php/emergencias/article/view/882

3. Anuario Estadstico de Salud 2014 [Internet]. La Habana: Ministerio de Salud Pblica. Direccin de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud; 2014;203:17-199. Acceso: 6 Jun 2015. Disponible en: http://files.sld.cu/bvscuba/files/2015/04/anuario-estadistico-de-salud-2014.pdf

4. Estadsticas sanitarias mundiales 2014. Ginebra: OMS; 2014. Acceso: 8 Jun 2015]. Disponible en: http://www.who.int/iris/handle/10665/131953

5. Olaya Brenis J. Manual para el diagnstico y tratamiento del pie diabtico. Lima: Hospital Alberto Sabogal. 2014;14:3-12.

6. Dvalos JV, Lpez PCDC, Fernndez AJO, Veloso O. Uso de antibiticos en infecciones del pie diabtico. Rev Postgrado Ctedra Med. 2012;185:11-6.

7. Hernndez M, lvarez JA, de Vaca FC, Cuevas A, Ramrez AJ, Ramrez WA, et al. Microbiologa del pie diabtico: es til el cultivo tomado con hisopo?. Gac Md Mx. 2012;147:117-24.

8. Protocolo de actuacin para el tratamiento de las lceras del pie diabtico. En: Ferrer ME, Galban RE, editores. Infiltracin del Heberprot-P. 3ed. La Habana: Elfos;2014. p. 61-85.

9. Tomal Pantalen TP. Estudio de los factores de riesgo de amputacin en el pie diabtico. Evolucin en una serie de 120 pacientes [tesis[. Ecuador: Universidad Catlica de Santiago de Guayaquil; 2012;94:51-61. Acceso 8 Jun 2015. Disponible en: http://repositorio.ucsg.edu.ec/bitstream/123456789/378/1/T-UCSG-POS-EGM-CG-11.pdf

10. Cook JJ, Simonson DC. Epidemiology and health care cost of diabetic foot problems. En: Veves A, Giurni JM, LoGerfo FW, editores. The diabetic foot. 3rd ed. New York: Springer ed; 2012.

11. Gonzlez Martnez YT. Uso del Heberprot-P en el tratamiento del pie diabtico [tesis]. Ciego de vila: Hospital Provincial "Dr. Antonio Luaces Iraola"; Facultad de Ciencias Mdicas de Ciego de vila; 2014.

12. Alexiadou K, Doupis J. Management of diabetic foot ulcers. Diab Therap. 2012;3(1):4. Access: 2016 Abr 14. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3508111/

13. Apelqvist J. Diagnostics and treatment of the diabetic foot. Endocrine. 2012;41:384-97.

14. Bakker K, Apelqvist J, Schaper N. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot. Diab Metab Res Rev. 2012;28(Suppl 1):225-31. Access: 2015 Jun 8. Available at: http://iwgdf.org/files/pg1.pdf

15. Llanes Barrios JA, Fernndez Montequin JI, Seuc Jo AH, Chirino Carreo N, Hernndez Rivero MJ. Caracterizacin del pie diabtico y algunos de sus factores de riesgo. Rev Cubana Angiol Cir Vasc. 2010;11(1):10-8. Acceso: 8 Jun 2015. Disponible en: http://www.bvs.sld.cu/revistas/ang/vol11_01_10/ang02110.pdf

16. Tesfaye S, Chaturvedi N, Eaton SEM, Witte D, Ward JD, Fuller J. Vascular risk factors and diabetic neuropathy. N Engl J Med. 2012;352:341-50.

17. Lipsky B, Berendt A, Deery G, Embil J, Joseph W, Karchmer A, et al. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis. 2012;39:885-910.

18. Pascale R, Vitale M, Esposito S. The diabetic foot. Infez Med. 2012;20 (Suppl 1):8-13.

19. Toledo A, Vega L, Vega K, Ramos N, Zerpa C, Aparicio D, et al. Pie diabtico: de la fisiopatologa a la clnica. Diab Internac. 2012;1(3):77-82.

20. American Diabetes Association (ADA). Diabetic foot wound care (Consensus Statement). Diabet Care. 2012;21:1354-60.

21. Martnez-Gmez DDA. Tratamiento de la infeccin en el pie diabtico. Cir Esp. 2012;76(1):9-15.

22. Zaragoza Crespo R, Blanes-Momp JI, Doiz-Artzcoz E, Gonzlez-Calbo A, Girn-Gonzlez JA, Bohrquez-Sierra JC, et al. Infeccin y pie diabtico. Existen nuevas posibilidades teraputicas? Angiologa. 2011;58(5):347-56.

23. Butllet informatiu comissi dinfecci hospitalaria, profilaxis i poltica antibitica Hospital Universitario Son Dureta. Illes Balears: Elcomprimido.com; c2004. 2011;(9):6. Access: 10 Sept 2011. Disponible en: http://www.elcomprimido.com/FARHSD/PUBBOL9CIJULIO2001.pdf

24. Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB. Infectious diseases. Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. Clin Infect Dis. 2012;54(12):132-73.

25. Cavanagh P, Attinger C, Abbas Z, Bal A, Rojas N, Xu ZR. Cost of treating diabetic foot ulcers in five different countries. Diabetes Metab Res Rev. 2012;28 (Suppl 1):107-11. Access: 2015 Jun 8. Available at: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/dmrr.v28.S1/issuetoc

 

 

Recibido: 4 de julio de 2016.
Aceptado: 7 de septiembre de 2016.

 

Krystel Johana Prez Prada. Hospital Provincial "Dr. Antonio Luaces Iraola". Ciego de vila. Cuba.
Correo electrnico: krysteljperezp@gmail.com

 

 

 

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